精言肾行,中山论技精准保肾
年4月14日，医院泌尿外科主办的「精准保肾」研讨会暨CARS（中国晚期肾癌论坛）东区大区赛在沪顺利召开。国内肾癌精准治疗领域的专家大咖齐聚一堂，医院泌尿外科郭剑明教授的主持下，深度探讨肾癌精准外科治疗的最新进展，交流手术评估系统与治疗心得，分享靶向治疗的进展研究，共同展望肾癌治疗前景。
「精言」——肾癌精准外科治疗最新进展的深入解读郭剑明教授首先对假包膜预测肾癌预后及靶向治疗疗效预测的最新进展做了深入解读，拉开了本次研讨会的帷幕。郭教授指出：肾癌假包膜具有独特的外科学及预后意义，是肾肿瘤保留肾单位的手术（NSS）术中重要标志，能帮助外科医生完整、完好地切除肿瘤。尽管存在肿瘤突破假包膜的情况，有选择地行剜除术(紧贴包膜切除肿瘤)并不会导致更高的切缘阳性率，其预后与普通NSS相当。
医院泌尿外科郭剑明教授
郭教授指出对医院例RCC（肾细胞癌）患者进行多因素分析发现，假包膜缺失或突破的患者死亡/复发风险是其他患者的2-2.5倍，因此假包膜缺失不利于手术，还会带来几乎是最差的临床预后。郭教授认为应用假包膜对患者进行评估，操作简单、价值巨大，对于区分高危局限性肾癌患者有重要价值。
随后，郭教授继续对肾癌靶向治疗疗效预测进行了深入分析，目前现有的靶向治疗疗效预测包括：临床预测评分、肿瘤标志物、肾癌分子分型等。对其分别解读后，郭教授指出：SETD2（甲基转移酶）能预测肾癌靶向治疗反应性，其低表达可作为转移性肾癌患者生存的独立预后因子，与较差的临床转归相关，或可根据其表达量指导靶向药物的选择。最新的肿瘤分子分型及多信号传导通路方面，郭教授提出中性粒细胞或可预测肾癌靶向治疗的获益，并与患者的临床预后相关。
医院泌尿外科的杨波教授随后在会上解读了：肾门部肿瘤的剪与缝——精准理念的践行。言简意赅、化繁为简，通过对四个经典案例的回顾反思，对于难度很高的肾门部的肿瘤，应该如何做好保肾手术？杨教授总结既往经验，认为要点在于：术前精准评估、术中解剖清晰、操作少剪少缝。要以最大限度保护肾门结构为理论基础，以精准肾门区域二次解剖为手术策略，以精细和沉稳的操作技巧为技术支撑，践行「少剪、少缝」，方能不变应万变。
医院泌尿外科杨波教授
医院朱绍兴教授从中国TSC-AML（结节性硬化症相关肾血管平滑肌脂肪瘤）诊治专家共识出发，就TSC-AML的概念、发病机制、诊断、临床分级及治疗进行了多维全面的解读。朱教授指出：MRI(核磁共振成像)是诊断及随访TSC-AML的首选影像学检查；治疗的总体原则是最大限度地保留肾脏功能，延长患者生存时间，mTOR抑制剂（依维莫司）是目前治疗TSC-AML的一线方案。
医院朱绍兴教授
医院泌尿外科王杭教授在会上对精准保肾手术的评估及手术要点进行了总结与梳理。目前肾肿瘤评分系统大多基于国外数据，且应用方法较为复杂，中山评分是基于国人数据的肾肿瘤评分系统，整合并改进了国外评分系统的不足，在保证有效性的基础上，实现了简洁性和实用性；能够准确判断肿瘤复杂程度和评估围术期预后，效果优于RENAL和PADUA评分。王教授对复杂性（高评分）肾肿瘤保肾手术要点总结分析，指出手术的成功有赖于：术前确切的评估；手术方式的合理选择；动脉阻断方式及确切缝合操作。
医院泌尿外科王杭教授
医院泌尿外科胡骁轶教授在会上梳理了晚期肾癌一线治疗NCCN指南的变迁，分享了晚期肾癌一线治疗独到的见解。指出在晚期肾癌靶向治疗方面，一线药物治疗包括培唑帕尼，舒尼替尼，索拉非尼。COMPARZ研究显示，在mRCC（转移性肾癌）的患者中，培唑帕尼与舒尼替尼的中位PFS(无进展生存期)相当，培唑帕尼使患者的中位OS（总生存期）超过28个月，ORR（客观缓解率）显著优于舒尼替尼；PISCES研究显示，在mRCC中偏好培唑帕尼的患者显著多于舒尼替尼。真实世界数据也显示：mRCC患者一线治疗使用培唑帕尼获益更多。关于二线治疗药物，胡教授认为免疫治疗或可成为未来的机遇和挑战。
医院泌尿外科胡骁轶教授
除了最新研究理论的分享与解读，来自多个地区的中青年专家们还在会上分享了经典的靶向治疗案例，齐隽、王逸民、龚侃、董海鹰、边家盛、许晓明等专家的精辟点评，与会同道热烈讨论，研究表明培唑帕尼对转移性肾癌多部位转移灶均有较好的疗效，对晚期肾癌能更好的控制肿瘤进展，同时毒副作用更小、患者生活质量更高、治疗费用也更低。
「肾」行——肾癌精准外科治疗临床操作的视听盛宴理论解读与案例分享后，多位专家演示了一系列精彩的手术操作，堪称肾癌精准外科治疗临床操作的视听盛宴。
医院泌尿外科的张雪培教授首先演示了经腹腔入路机器人辅助腹腔镜右肾部分切除术，手术对象是1例孤立肾的肾肿瘤患者，为了最大限度的保留正常肾单位，术中采取腔内超声定位肿瘤范围及深度，在明确患者血供后，张教授选择性阻断其中一支供肿瘤血供的分支动脉，在保留肿瘤假包膜情况下尽可能保留了更多正常肾组织及肾脏功能。张教授强调如果肿瘤包膜不完整或是囊实性质肿瘤，则需多切除些正常肾组织而避免肿瘤残留。
医院泌尿外科的徐丹枫教授展示1例后腹腔镜左肾部分切除术，该患者肿瘤位于肾脏中极腹侧，肿瘤直径约4cm，紧贴肾盂及肾静脉，术中探查肿瘤包膜不完整，徐教授在阻断肾动脉后紧贴肿瘤包膜钝性分离，巧妙避开了肾血管，成功切除肿瘤并对肾集合系统进行重建。
南京医院泌尿外科的王增军教授完成1例后腹腔镜左肾部分切除术，这例患者的肿瘤位于肾脏上极，与集合系统界限不清，王教授阻断肾动脉后顺利切除肿瘤，依次缝合集合系统、肾实质，整个手术过程流畅，手术操作大道至简，手术解剖线路清晰，术者操作心静手稳。
大会主席郭剑明教授完成了1例机器人辅助腹腔镜右肾部分切除术，肿瘤位于中极，大小约2cm。郭教授清理完腹膜后脂肪，迅速定位至肾动脉，切除肿瘤缝合肾脏一气呵成，肾热缺血时间仅13min，充分展示了丰富的手术经验以及精确的机器人操作技术。
医院泌尿外科孙立安教授展示了1例机器人辅助腹腔镜左肾部分切除术。由于患者肾周粘连明显导致术中解剖标准不明显，但孙教授凭借丰富经验明确肿瘤位置，在控制肾蒂后完整切除肿瘤并缝合肾组织。孙教授指出，手术技术熟练的泌尿外科医师应用腹腔镜和机器人手术均可达到相似的治疗效果，但由于达芬奇机器人手术机械臂的操作角度灵活的特性，在缩短肾脏的热缺血时间上表现更优，手术效果更佳。
手术演示收官一例是医院泌尿外科王杭教授演示的近红外荧光下后腹腔镜肾部分切除术，该患者为多发肾肿瘤，散在分布，且生长靠近下极近肾盂。依据肿瘤及正常肾组织的荧光剂代谢效率的不同，王教授术中选择荧光剂静脉注射，明确肿瘤与正常肾组织间的边界，最终完全阻断肾动脉后对肿瘤依次切除，手术顺利流畅，术野清晰。
各位大咖分享的手术精细准确、独具巧思，会场讨论热烈、高潮迭起。与此同时，参会的临床专家分享了各自临床工作中的手术案例，通过展示不同大小、不同部位、不同分型的肿瘤外科处理方案选择和具体操作，体现了精准外科治疗的良好效果。
会议尾声，专家分享了肾癌MDT（多学科综合治疗）的典型病例，通过回顾患者病情及诊疗经过，梳理治疗过程中的治疗方案决策思路，提出了靶向治疗时代的困惑与疑思：减瘤术的必要性和时机；肾癌肺转移伴恶性胸腔积液的治疗；晚期肾癌新发病灶的治疗，是遵循指南或有更好的选择？新的临床研究或许能解答。
总结
大会主席郭剑明教授对本次论坛进行了提纲挈领的概括：肾脏肿瘤严重威胁患者生存，目前，针对肾癌，尤其是局限性肾癌，手术治疗为主，强调个体化、精准治疗的理念，微创技术支持下的手术技术需要不断总结创新，才能更加精准的切除肿瘤，同时保留更多肾功能；与此同时靶向治疗也进展迅速，在肾癌治疗中的地位不断提高。立足肾癌精准治疗时代，我们需要对每一例肾癌患者科学地评估病情，给予个体化精细的手术方案。无论是手术治疗还是靶向治疗，精准切除病患、保留功能、最大限度地延长患者生存期，是众多医务工作者不断追求的目标。
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