谨防漏诊肾癌可能高回声

随着CT及超声的普遍应用，越来越多的肾癌，尤其是早期小肾癌，在出现临床症状前即被发现诊断。然而，有些肾脏实性良性肿瘤，如嗜酸性细胞瘤及乏脂质型血管平滑肌脂肪瘤，其部分超声特征类似于肾细胞癌，易于混淆。

来自美国的Sidhar博士等人通过一些超声技术的新进展对肾细胞癌的声像图特征及其鉴别诊断进行了研究，文章发表在年第2期的JUltrasoundMed杂志上。

作者回顾性分析了年01月至年06月在其机构进行超声检查并经病理确诊的88个患者的91例肾癌。根据肿瘤大小分为两组：≤3cm组及＞3cm组。

超声上，若肿瘤超过50%为囊性，则定义为囊性肿物；若既有大范围囊性，又有实性，但实性部分超过50%，则定义为混合性。实性肿瘤回声相对肾实质分为5类：极低回声、低回声、等回声、稍高回声和高回声（与肾窦脂肪回声相似）（图1）。记录结节周围出现的低回声晕或后方出现的非钙化性声影。

图1示意图示肾癌的回声特征：1、极低回声型（类似于囊肿）；2、低回声型；3、等回声型（与肾实质回声类似）；4、稍高回声型；5、高回声型（与肾窦脂肪回声相似）

所有91例肾癌中，88例为实性，2例为混合性，1例为囊性。≤3cm的肾癌46例，多数为等回声实性肿瘤（35%），其次为较高回声（26%），＞3cm的肾癌中49%表现为等回声。≤3cm与＞3cm的肾癌中表现高回声者为13%和4%，但两者间无统计学意义。

肾乳头状癌主要表现为低回声或极低回声，透明细胞癌主要表现为等回声或稍高回声，而嫌色细胞癌数量很少，无法提供可信数据。

表现为高回声的肾癌中，乳头状癌最常见（图2），≤3cm的较小肿瘤所占比例高于＞3cm的肿瘤，其原因可能与较小的、高回声型的肾癌比等回声型肾癌（图3）更容易被发现。作者指出，高回声肾癌容易与良性肿块尤其是血管平滑肌脂肪瘤相混淆，后者的典型表现也为高回声肿块。

图岁男性高回声肾癌声像图：右肾发现一1.6cm高回声肿物（箭头），与肾窦脂肪回声相同，病理证实为乳头状肾癌

图岁患者等回声肾癌声像图：图A为肾脏长轴切面上一单纯性肾囊肿（箭头）及肾下极一1cm大低回声肿块（曲箭头）；图B为1年后复查，肾囊肿仍然存在，而肾下极低回声肿块已增大近2cm（曲箭头）；图C为近肾门区的一等回声肾肿块（箭头），1年前并未发现；L：肝脏；图D为肾脏增强造影三维重建CT图像，肾下极肿块（曲箭头）为嗜酸细胞瘤，而近肾门处肿块为透明细胞癌

表现有低回声晕的肾癌有10例，其中9例为透明细胞癌，1例为嫌色细胞癌。无1例肾癌表现有后方声影。

表现为实性占位的肾癌中，≤3cm者更倾向于均质回声，＞3cm的肿瘤更长表现为不均质回声，其可能原因为肿瘤回声随时间及大小变化而变化，较大肿瘤内部更易坏死和再生，导致回声不均质。

研究中，极少部分肾癌表现为低回声或极低回声（图4和图5），肿瘤往往更小，应注意适当调节超声设备、使用彩色或者能量多普勒与囊肿进行鉴别。此外，检查时应将肿块回声与周围肾实质及肾周脂肪进行比较，全面扫查肾脏，避免漏诊（图6）。

图岁男性低回声肾癌声像图：图A为增强CT图像，箭头所示为1.5cm低增强肾脏肿块；图B为超声所示肿块（箭头所示），为稍低回声，但其内部可见回声；图C为准备超声引导下穿刺活检时，操作者认为该肿块为肾囊肿；图D为穿刺针（箭头）进入肿块内，术后证实为极低回声的乳头状癌

图岁腹痛男性患者低回声肾癌声像图：图A和图B为超声检查所见的肾脏外生性低回声肿块（箭头），诊断为出血性囊肿，当时并未进行彩色多普勒血流评估；图C为超声随访后发现该肿块与肾实质相比为等回声，且有丰富血流信号，最终证实为透明细胞癌

图岁男性高血压性肾病患者漏诊肾癌：图A为超声检查提示左肾正常，箭头示肾上极；图B为彩色多普勒成像，左肾上极（箭头）并未被检查；图C为6个月后超声复查，发现左肾等回声肿块（箭头）；s：脾脏；图D为彩色多普勒成像，显示肾上极肿块（箭头）；图E为CT冠状位重建，可见肾脏肿块（箭头），肿瘤切除后病理证实为透明细胞癌

作者最后指出，肾癌的超声特征较为复杂，其中许多小肾癌（＜2cm）表现类似于肾窦脂肪回声，易与良性的血管平滑肌脂肪瘤病变混淆，因此不应将所有高回声肿块都马上定为良性结节。另外，部分肾癌可表现为极低回声，易误诊为出血性囊肿。肾癌的超声征象与其组织病理学类型并无特定相关性，而部分超声新技术如超声造影也用于肾癌诊断。

编辑：高瑞秋