实施胸科手术的病人一般如何麻醉

首先我们来了解一下胸外科手术都有哪些？是不是指所有位于胸部器官的手术呢?也可以这么说，但又不全是。根据现代外科学的分类而言，位于表层的疾病，如胸壁上皮下的脂肪瘤、乳腺肿块等属于普通外科范畴；位于胸腔后部的脊柱（胸椎），以及锁骨、肋骨的病变或损伤属于骨科的范畴；而胸壁软组织良性瘤、胸膜、肺、气管、食管、膈肌、胸腺、心脏及胸腔内大血管的病变是属于心胸外科的范畴。医院就按照大外科的分类，建立心胸外科，上述涉及的疾病统统收治。医院往往分别设立心脏外科和胸外科两个科审。凡是心脏及大血管的问题都收治于心脏外科，如房间隔缺损，室间隔缺损修补术、心脏瓣膜置换术、主动脉瘤切除术及冠状动脉搭桥术等。而除此之外的疾病都收治于胸外科，如全肺切除术、食管癌根治术、肺大疱切除术等。这里给大家讲的就是普通胸外科手术的麻醉管理。

说到麻醉管理，首先关心的就是麻醉的选择胸外科疾病的手术要选择什么麻醉呢？全麻或非全麻？其实胸外科的手术绝大多数选择的都是全身麻醉。除非是胸壁局部的病变，如简单的胸壁伤口清创缝合术、胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术。至于胸膜、肺、气管、食管等的手术，都选择的是全身麻醉。那么你可能会问了，不是还有什么神经阻滞麻醉、椎管内麻醉的方法吗？为什么不能用。你如果稍稍了解一些解剖学知识，你可能就会明白，麻醉医生为什么不选择神经阻滞麻醉或椎管内麻醉了对于支配胸部器官的神经走形来说，它们来自于从颈3（颈3-5脊神经的前支支配膈肌）到胸12脊髓节段的分支。这些神经并没有如支配上肢或下肢的神经那样集结成束，因而不能一次集中阻滞：而如果分别单个阻滞，你想象一下这得需要多少局麻药？而这么大量的局麻药对病人来说当然是有害的。另外，你可能也会想到，机体呼吸运动靠的就是胸部肌肉（与呼吸运动有关的肌肉，包括肋间肌和膈肌）的收缩来完成的，如果麻醉医生选择椎管内麻醉或是多点的神经阻滞，这不可避免地就会阻滞这些与呼吸运动有关的肌肉，使它们不能运动，从而不能呼吸，后果就可想而知了。很早以前，麻醉界的医生们还会选择高位的胸段硬脊膜外麻醉（给予低浓度的局麻药）施行乳腺肿瘤切除术，但是由于安全性和有效性的问题，早已摒弃不用了。因此，现在的胸外科的手术，无论是从外科要求、麻醉安全还是病人舒适度来说，多选择的是全身麻醉的方法。

全身麻醉的方法和用药我这里就不多说了，无非是静脉、吸入，单独或复合应用。而手术麻醉过程中呼吸的管理，则是胸外科手术麻醉的一个特点，前而章节讲过，全身麻醉由于应用肌肉松弛剂，自主呼吸是消失的，因而需要施行气管插管人工辅助呼吸。那么胸外科手术也不可避免地要使用气管导管。就是这个气管导管显现出了胸外科手术的与众不同。气管导管就是一根在急救复苏或全麻时插人病人气管内的导管。通常情况下，它是一个管腔（单腔）．连接呼吸机和病人的气管。注意，这里说的是气管，也就是人体的主气道，而不是支气管，在病人没有特殊情况下（胸腔内占位、胸壁粘连等），使用这种气管导管，两肺是同时运动的。但是，对于需要在胸腔内进行手术操作的外科医生来说，这种呼吸运动确是对手术操作的极大干扰和对外科技能的极大考验。早期，麻醉医生会适当地减少呼吸运动度（减少给人呼吸道内的气体量，医学上称为减少潮气量）或是将单腔的气管导管再往里送一些，送入非手术侧的支气管内，使外科医生快速地完成手术操作。这些方法，虽然有效，但也有不少弊端。如减少潮气量的方法，潮气量过低，不能满足病人呼吸的需要，病人会缺氧；过高又影响外科手术操作，而这个合适的度往往很难把握，因此手术过程中外科医生和麻醉医生常常为了呼吸的问题而起争执。另外，这种单腔的气管导管，难以做到对非手术侧肺叶的保护。例如，在进行肺叶切除术或者是肺包虫的摘除术、肺脓肿清除术时，常常难以避免手术侧肺的血液、包虫囊液或脓液流入到非手术侧的肺叶，造成这一侧肺的呼吸道梗阻、肿瘤或感染扩散。为了解决上述问题，医学研究者们发明了双腔气管导管，年，Carlens与White橡胶制品的双腔导管相继出现，并用于临床，使双肺隔离通气技术得到了突破性进展。随后在橡胶制品Carlens与White双腔导管的基础上，经过改良又生产出了聚氯乙烯材料透明状的Robertshaw双腔导管（见图5.16）。

双腔气管导管，顾名思义就是具有两个腔的气管导管，这两个腔分别通向左、右支气管，麻醉医生可以单独给一个肺叶进行通气（需要的时候可以双肺同时通气），使需要手术操作的胸腔内肺叶萎陷，以便于术者操作，同时，由于各个腔体上都带有套囊，因而杜绝了手术侧肺的血液、包虫囊液或脓液流人到非手术侧肺叶的司能性．很好地做到了肺保护。对于肺功能较差的病人，单肺通气可能不能满足机体对氧的需求，这种情况下，不得已，麻醉医生会采用间断的单肺、双肺交替通气的方法以保障病人的安全及满足手术的需求。这种双腔气管导管的插入以及位置的确定，要比单腔气管导管复杂一些。但是由于纤维支气管镜的应用，使得这种操作也不那么困难了，尤其是气管导管位置的确定（见图5.17图5.18）。

解决了呼吸运动对术者的影响后，麻醉医生在术中还要干什么呢？当然是保障麻醉效果，确保病人安全了。胸科手术的操作就在胸腔内，病变区域比邻心脏和大血管．外科医生会小心谨慎，而麻醉医生也会时刻紧盯手术区域和病人的心率／律、血压变化，提醒外科医生：“哎，压着心脏／大血管了，血压掉了，手松一松。”如果确实是手术需要，麻醉医生还会在此期间使用血管活性药物纠正这些不利的心率／律、血压改变。当然，这需要麻醉医生和手术医生的紧密配合，

同其他的手术麻醉一样，手术结束后，根据病人情况，或送人ICU进步治疗，或等待麻醉复苏，待完全清醒后，拔除气管导管送回病房（当然，有麻醉后监测治疗室的会先送往PACU．然后再返回病房）。如果是开胸手术，麻醉医生多会建议病人使用术后镇痛泵，以减轻病人疼痛和减少肺部感染的概率。

胸外科手术的麻醉，其实和所有手术的麻醉一样，一个原则就是在保障病人安全的前提下满足术者、病人的需求。因此麻醉的管理也是以此原则为基础而开展的。当然，由于手术种类的不同，会有些特殊性，但是万变不离其宗，麻醉医生保障的就是病人的生命。

来源《带你走进麻醉世界》

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