5种肿瘤集1身她到底是怎么了
来自美国Harlem医院哥伦比亚大学内科和外科医生学院外科的Ofikwu医生等，报告了一例集5种肿瘤于一身的罕见弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生患者，并介绍了其诊疗经过和近况。文章发表在近期的CaseRepSurg杂志上。
弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生（DIPNECH）是一种罕见的疾病，文献中报道的患者仅有例。该病的特点是患者从气管到终末气道的整个呼吸道内，出现肺神经内分泌细胞（一种特化的上皮细胞，PNEC）的原发性增生。DIPNECH的表现形式多种多样，其中包括散在分布的神经内分泌细胞（NEC）弥漫性增生、小结节、或线样增生等。
DIPNECH通常见于中年的不吸烟女性，并以咳嗽、呼吸困难和喘息为主要症状。在这里，我们报告一例因DIPNECH症状伴双侧肺结节和左侧肺门淋巴结肿大而就诊的45岁不吸烟女性患者的诊治经过。
值得注意的是，该患者还伴有转移性肺类癌、左侧乳腺乳头状癌、左肾大嗜酸粒细胞瘤和血管平滑肌脂肪瘤，及提示为结节性硬化症的脑皮层结节。
患者先后接受了电视辅助胸腔镜手术（VATS）、改良乳腺癌根治和乳腺重建术、根治性肾切除术等手术。而目前，在两年多的随访期内，其大部分时间都无症状。
弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生知多少
弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生（DIPNECH）是一种最近才受到重视的罕见疾病，其相对较新、且常被误诊。该病由Aguayo等在年首次报道。世界卫生组织（WHO）于年将其作为神经内分泌细胞瘤谱系中的一种原位肺病变，而纳入肺肿瘤的分类中。
在该分类表中，这些包括了病变超出基底膜、且最大尺寸＜5毫米微小瘤和＞5毫米结节在内的DIPNECH，被归类为肺神经内分泌肿瘤（NET，其也被称为类癌），且被视为类癌的癌前病变。而类癌又可分为属低级别肿瘤的典型类癌，和属中级别肿瘤的非典型类癌。
DIPNECH好发于不吸烟的中年女性。在进行肺功能试验时，其多表现为与闭塞性细支气管纤维化或支气管扩张患者相似的、以阻塞为主的通气模式。大多数DIPNECH患者就诊时的症状为干咳和劳力性呼吸困难，且常被误诊为支气管哮喘或慢性支气管炎等。
DIPNECH的治疗包括全身和吸入性使用糖皮质激素、支气管扩张剂和肺切除术等。其临床结局可从症状改善到恶化，而有很大差异。
病史简介
患者是一位46岁的非裔美国妇女，不吸烟。有干咳、呼吸困难和喘鸣史数年，偶有胸痛。在本次就诊的四年前，患者曾在其初级保健医师（PCP）处就诊，当时使用沙丁胺醇治疗前、后的呼气峰流速（PEFR）分别为和，患者被诊断为过敏性鼻炎和哮喘，并在PCP的持续续随访下，使用了沙丁胺醇吸入剂和抗组胺药治疗。
患者的结核菌素试验（PPD）皮肤试验为阳性，但随访胸片没见明显异常。期间，患者的年度性乳房X线筛查，曾发现其右侧乳房有三个良性囊肿，但无其它异常。
一年后，由于患者因呼吸系统症状急性发作而反复急诊，PCP又为其实施了更为激进的哮喘治疗计划。几周后，在其年度妇科检查时，医生发现其左侧乳房外上象限可触及一个2×3cm的肿块，但没有相关的腋窝淋巴结肿大。
该肿块的穿刺活检结果显示为乳头状癌，雌激素受体（ER）90%-95%阳性、孕激素受体（PR）65%-70%阳性、Her2/Neu受体（HER2）IHC1+阴性，Ki-67＜10%阳性。
术前乳腺MRI和乳房X线检查显示，其右侧乳房十二点位置存在多簇微小钙化灶，怀疑为恶性肿瘤；其左侧乳房12点和6点位置也有簇状微小钙化灶。右侧乳房簇状微小钙化灶及左侧乳房十二点位置簇状微小钙化灶的立体定向活检结果显示，右侧乳腺为纤维囊性改变和导管增生，左侧为乳腺癌。
为确定患者病变程度而进行的腹部和骨盆CT扫描显示，其左肾上极存在一个中心坏死的3.5厘米大小肿块、左肾中部有一个较小的外生性病变、左侧髂翼存在骨岛或硬化区、有限的肺底部视野内显示有多个亚厘米级的结节灶。这些结果似乎支持为原发性肾肿瘤伴不明原因的肺结节或转移性肾癌。
CT引导下的左肾肿块活检结果显示出提示为肾大嗜酸粒细胞瘤的大嗜酸粒细胞性肾细胞瘤特征。患者的CEA为1.5ng/mL（正常＜5ng/mL）；CA-为3.7（正常＜35）；CA-19-9为27.29（正常＜39.6）。
随后胸部CT（图2）显示其前纵隔部有一个三角形的软组织密度影；双肺有多发性结节，其中最大者位于右上叶，大小为1.5cm，并伴有左侧肺门淋巴结肿大和左下胸部很小的局限性胸膜增厚。正电子发射断层扫描成像（PET）显示，这些肺结节和左肺门区，以及左肾肿块呈高摄取状态（图1）。针对右肺最大结节进行的CT引导下经皮肺穿刺活检（TTNBx），没发现诊断价值。
图1胸部PETCT图像
图2胸部CT图像，显示双肺有多个亚厘米级的结节
针对PETCT图像（图4）的多学科会诊提出，其肺部病变可能是转移性肾细胞癌或乳腺癌，或未知原因的原发性肿瘤，并认为通过手术对最大的肺结节进行楔形切除，是获得诊断的最佳途径。
随后，医生通过双侧VATS，切除了其左侧肺门2cm大的淋巴结及右下肺叶结节，并实施了右肺中叶楔形切除术（RML）。术后，患者恢复良好，并于三天后出院回家。左肺门淋巴结及右肺中、下叶结节病理检查均显示为类癌阳性。肺标本内也看到了多发性类癌微小瘤、弥散神经内分泌细胞增生和支气管扩张。
显微镜下，其肺部和淋巴结肿瘤均显示出带有盐和胡椒样染色质的类器官和骨小梁样组织生长。每10个高倍视野下的最高有丝分裂数为1，且未见坏死组织。这些结果与典型类癌的表现一致。
鉴于患者存在乳腺癌和肾肿瘤病史，又对相关标本进行了免疫组织化学染色（IHC）研究。结果显示，其细胞角蛋白（弱）、细胞角蛋白7、突触素、嗜铬粒蛋白、甲状腺转录因子1（TTF-1）（弱）为阳性，但Napsin、PAX8、GFDFP15、ER、PR、Mammaglobin和CDX2为阴性。
图4PETCT图像的多学科视角
随后，患者接受了左侧乳房切除术和前哨淋巴结活检。病理结果显示其前哨淋巴结内未见恶性肿瘤，左侧乳腺标本为分化良好的低级别多灶性DCIS。IHC研究结果与其以前的乳腺活检结果相似，但没北京有治疗白癜风的医院吗北京治疗白癜风的最好的医院
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