WHO分类肾脏肿瘤2016版

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与旧版（）相比，版WHO肾脏肿瘤分类纳入了6种新的肾细胞癌亚型，另有4种尚未充分认识的肿瘤列为暂定的肾细胞癌亚型，并对某些原有类型肾肿瘤的认识进行了更新。肿瘤参照组织形态学、免疫表型、分子遗传学特征和肾脏疾病背景等命名。

一、肾细胞癌的预后指标

　　肾细胞癌应用最广泛的是年发布的Fuhrman分级系统。虽然应用广泛，但该分级系统仅仅是基于对例肾癌进行分析的结果，其中只有85例获得随访，而且没有考虑肾细胞癌的组织学分型。实践应用中，该分级系统存在判读困难及可重复性差等问题。因此在版WHO肾脏肿瘤新分类中，该系统被新的分级标准所取代，称为WHO/ISUP（InternationalSocietyofUrologicalPathology）分级系统。新的分级系统使用核仁明显程度这一参数将肾细胞癌分为1-3级，4级为瘤细胞显示明显多形性的核、瘤巨细胞、肉瘤样或横纹肌样分化。

二、已知肾脏肿瘤的新认识

（1）肾透明细胞癌：以薄壁血管网和透明细胞为特点，新版WHO分类在免疫表型中强调VHL和HIF1的下游调控基因碳酸酐酶IX（CAIX）在75-%的肾透明细胞癌中表达，有助于与其他肾癌的鉴别。肾透明细胞癌的不良预后和肉瘤样及横纹肌样的形态分化有关，此外新版WHO分类采用了新的WHO/ISUP分级系统，同时也强调肿瘤坏死是独立的不良预后因素。

（2）多房性囊性肾细胞癌：更名为低度恶性潜能多房性囊性肾肿瘤（Mutilocularcysticrenalneoplasmoflowmalignantpotential），肿瘤名称变更的主要依据是文献中多个病人经过超过5年的随访无复发和转移。但其形态学诊断标准要求肿瘤完全多房性囊性，内衬单层肿瘤细胞（偶见复层），细胞核WHO/ISUP1级或2级。

（3）乳头状肾细胞癌：为第二常见的肾细胞癌，根据核级别以及细胞排列层次分为I型和II型，形态学需要与伴有乳头状结构的MiT家族易位性肾细胞癌、遗传性平滑肌瘤病肾细胞癌综合征相关性肾细胞癌、集合管癌和黏液样小管状梭形细胞癌相鉴别。最近文献报道的嗜酸细胞乳头状肾细胞癌具有和乳头状肾癌相似的免疫表型和分子病理改变，因此归为乳头状肾细胞癌的一个形态学亚型。

（4）嫌色细胞肾细胞癌：中有一小部分肿瘤的组织学形态同时和嗜酸细胞腺瘤及嫌色细胞肾细胞癌重叠。这部分肿瘤称之为杂合性嗜酸细胞/嫌色细胞肾肿瘤（Hybridoncocytic/chromophoberenaltumor，HOCT），该肿瘤和嗜酸细胞瘤病以及Birt-Hogg-Dube综合征相关，也可以为散发性。

（5）集合管癌：为侵袭性恶性肿瘤，约2/3患者两年内死亡。新版WHO分类对其诊断标准有所放宽，需要满足以下诊断标准：1、病变累及肾髓质；2、明显的小管样形态；3、间质促结缔组织增生；4、高级别细胞学特征；5、浸润性生长；6、无伴随其它类型的肾细胞癌或尿路上皮癌。

（6）髓质癌：为高度侵袭性恶性肿瘤，患者的生存时间以月计算（1天-26月）。患者为有镰状红细胞特征或患有镰状红细胞血液病的年轻人，文献报道多数发生在黑人人种。如果肿瘤形态、免疫和分子表型都符合髓质癌，但患者没有镰状红细胞特征或镰状红细胞血液病，应诊断为伴有肾髓质癌表型的未能分类肾细胞癌。

（7）未分类肾细胞癌：不是一种独立的肾癌亚型，而是当肿瘤不能分入现有已知肾癌亚型时，称之为未分类肾癌。它包括了低级别/分期和高级别/分期肾癌。纯肉瘤样癌不能识别其中的上皮成分归属时，可归入未分类肾癌。低级别嗜酸细胞肾细胞癌以及形态学类似嗜酸细胞腺瘤的肿瘤但具有高级别的细胞核和实性的生长方式也诊断为未分类肾癌。此外，诊断未分类肾癌的前提需排除浸润性尿路上皮癌或转移性癌。

（8）乳头状腺瘤：常伴随长时间血透、获得性囊性肾病及终末肾。肿瘤无包膜，核分级为低级别，WHO/ISUP1-2级。基于数据显示15mm以内的肿瘤无转移能力，新版WHO分类将其直径从5mm增加到15mm。

（9）后肾性腺瘤：可发生于各年龄组，但最常见于女性患者。其形态及免疫表型同分化型肾母细胞瘤和肾源性残余相似，被认为是分化成熟的肾母细胞瘤。

（10）幼年性囊性肾瘤：新版WHO肿瘤分类详细阐述了其是一种独立的幼年性囊性肾肿瘤。大部分患者小于24个月，男性多于女性。肿瘤完全有大小不等的囊腔构成，囊壁间为纤细的纤维间隔，局灶可富于细胞，也可见分化较好的小管。无膨胀性生长的实体结节。囊腔衬覆扁平、立方或靴钉样上皮，也可无上皮衬覆。如果发现任何不成熟的肾母细胞瘤成分，应诊断为部分囊状分化的肾母细胞瘤。该肿瘤也不同于成人性囊性肾瘤，新版WHO分类将成人性囊性肾瘤纳入混合性上皮间质肿瘤家族的范畴。

（11）透明细胞肉瘤：为发生于儿童的罕见恶性肿瘤，起源不明，患者平均年龄36个月。新版WHO肿瘤分类更新了其分子遗传学改变。约10%的肿瘤具有t（10；17）（q22；p13）易位，产生YWHAE-FAM22融合基因，该基因也存在于一部分高级别子宫内膜间质肉瘤中。

（12）肾横纹肌样瘤：通常发生于2岁以内的儿童，为高度恶性肿瘤，和中枢神经系统的非典型畸胎瘤样横纹肌样瘤属于同一个肿瘤谱系。

（13）上皮样血管平滑肌脂肪瘤：WHO肿瘤分类首次将其内的上皮样细胞成分比例定义为至少含有80%以上。肿瘤免疫组化表达色素性标记HMB45、MelanA和cathepsink。有明确证据表明上皮样血管平滑肌脂肪瘤可以为恶性，但恶性的标准尚不能界定和统一。

（14）血管母细胞瘤：为肾间叶新增肿瘤，该肿瘤类似中枢系统血管母细胞瘤。但和VHL综合征以及VHL基因突变的相关性尚未见报道。肿瘤生物学行为良性。

（15）混合性上皮间质肿瘤：成为一个肿瘤谱系，包括了以形态学囊性成为主的成人囊性肾瘤和以不同比例的上皮和间质成分为特点的混合性上皮间质肿瘤。成人囊性肾瘤过去和儿童放在一起，新版WHO肿瘤分类将其归入混合性上皮间质肿瘤家族原因在于两者均明显好发于绝经前的中年女性，具有相似的年龄特征、重叠的组织学特点和免疫表型特征以及相似的基因表达谱。

此外，新版WHO分类中还对一些疾病进行了细微调整，如滑膜肉瘤从上皮和间叶性肿瘤中划分到间叶性肿瘤中，神经内分泌肿瘤根据分化程度分为高分化的神经内分泌肿瘤（缺乏坏死，核分裂4/10高倍镜；等同于类癌和不典型类癌）、低分化神经内分泌肿瘤（小细胞神经内分泌癌及大细胞神经内分泌癌）和良性的副节瘤。

三、新增肿瘤

（1）遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征相关性肾细胞癌（Hereditaryleiomyomatosisandrenalcellcarcinoma（HLRCC）-associatedrenalcellcarcinoma）

　　HLRCC是由延胡索酸水合酶（fumaratehydratase，FH）基因胚系突变导致的一种遗传性综合征，表现为皮肤多发性平滑肌瘤（多发生于上肢及胸壁），女性患者除皮肤病变外，还可表现为多发、早发、有症状的子宫平滑肌瘤。肾脏受累的患者则表现为早发性的肾细胞癌。此类肿瘤表现为单侧单发肿块。大体上肿瘤较易囊性变，亦可呈实性，或囊实性混合。直径2.5-12cm，多位于肾皮质。

（2）t（6；11）肾癌，该肿瘤6号及11号染色体产生易位从而导致MALAT1和TFEB基因融合。同时新版分类将t（6；11）肾癌和Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌（renalcarcinomasassociatedwithXp11.2translocations/TFE3genefusionsXp11RCC）一起归入MiT家族易位性肾细胞癌。Xp11RCC约占儿童肾癌的40%，成人肾癌的1.6-4%。而t（6；11）肾癌更少见，文献中约50例报道。平均和中位年龄为31岁。Xp11RCC的形态更接近于乳头状肿瘤，同时伴有多量砂粒体。

（3）琥珀酸脱氢酶（Succinatedehydrogenase，SDH）缺陷型肾癌

　　SDH缺陷型肾癌是一种罕见的肾脏肿瘤（约占所有肾癌的0.05%-0.2%），好发于年轻人（平均发病年龄38岁），男女比例为1.8：1。该肿瘤呈高度遗传相关性，患者往往存在SDH相关基因的胚系突变（SDHB突变最常见，其次是SDHC，SDHA和SDHD极其罕见），导致线粒体复合物Ⅱ功能缺陷而致瘤。约30%患者表现为多灶性或双侧肾脏发生肿瘤。

（4）管状囊性癌（TubulocysticCarcinomaoftheKidney，TCC）

　　管状囊性癌很少见（占全部肾癌1%以下），该肿瘤多发生于成年人，患者平均年龄约58.4岁。有明显的性别倾向，男性病例明显多于女性，常发生于左肾（约70%）。将近70例的报道中，大部分病例预后较好，仅1例出现复发4例出现肿瘤转移。多数病例大体表现为界限清楚，切面为囊性、蜂窝状或海绵状，囊壁菲薄，囊内含清亮或血清样液体。

（5）获得性囊性肾病相关性肾细胞癌（AcquiredCysticDisease-associatedRenalCellCarcinoma，ACD-associatedRCC）

　　获得性囊性肾病是指终末肾患者肾内有4个以上的囊腔形成，诊断时应排除遗传性家族性多囊性肾病病史。该疾病和终末期肾病血透密切相关。获得性囊性肾病本身不影响血透患者寿命，但其罹患肾癌的风险约为正常人群的倍。随着肾透析时间延长，其发病率增加。

目前认为获得性囊性肾病病人最常发生的肾细胞癌是近几年逐渐认识的一种独有的肾细胞癌类型----获得性囊性肾病相关性肾细胞癌（ACD-associatedRCC），占所有终末期肾病继发性上皮肿瘤的36%。ACD相关性肾细胞癌具有相对较低的侵袭性，具肉瘤样或横纹肌样分化的病例和极少数经典形态的病例可发生转移。肿瘤所在肾脏具有多囊性外观，多灶性病变和双侧肾脏病变均比较常见。肿块一般界限清楚，质地实性，灰黄色、淡黄色或棕色，部分肿瘤较大时可见出血、坏死。

（6）透明细胞乳头状肾细胞癌（ClearCellPapillaryRenalCellCarcinoma，CCPRCC）

　　透明细胞乳头状肾细胞癌由乳头状结构伴透明细胞构成的一种肾细胞癌新类型。肿瘤可以为散发性也可以发生于终末期肾病或VHL综合征。患者为成年人，平均发病年龄18-88岁，没有明显性别倾向。目前报道的CCPRCC均未出现复发或转移，因此其ICD-O编码定为1（交界性或恶性潜能未定的肿瘤）。肿瘤体积较小，呈局限性生长，绝大部分肿瘤为pT1病理分期。

与旧版相比，版WHO肾肿瘤分类的内容变化较大，与飞速发展的分子生物学技术及其应用不无相关。

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