胶质瘤病理分类及诊断基础
各位专家，各位老师大家晚上好。先自我介绍一下，医院病理科李海南医生。师从医院李智教授学习神经病理。李智教授是我们国内知名的神经病理专家，今天晚上，我把在这一年时间所学的跟大家做一个汇报，并谈谈我的体会，谈不上讲课，仅仅是我们病理跟影像的跨专业的一个交流，讲的不对的，请大家批评指正。
今天晚上谈的内容有四个：第一个是胶质瘤版WHO的分类，第二，是病理医生在诊断胶质瘤的组织学要素，第三个，是我们诊断胶质瘤常用的免疫组化及分子检测的项目以及结果解读。第四个呢，是我们常见的各型胶质瘤的病理学诊断要点。
谈新版WHO分类前，先把背景向大家介绍一下，在去年的六月，中枢神经系统WHO第四版的升级版，应该来说是引起了神经肿瘤界的巨大震动。因为这个升级版颠覆了以前我们很多认识，WHO分类，第三第四版就把分子遗传学写入其中，但没有作为其分类的条件。过去在我们临床工作当中，常常会发现一些这样的情况：明明病理诊断是二级的肿瘤，但是一年或半年就复发了，而有一些我们诊断的四级的肿瘤，患者却活上了五年甚至更长。这种情况让我们临床医生很困惑，病理医生也很困惑。第四版的升级版为了更好地反映肿瘤的生物学行为，就把分子生物学引入了病理分类当中去。
新版WHO的分类他的显著特点有哪一些呢？我们说传统的病理学诊断，主要是根据HE的染色镜下形态、电镜、免疫组化染色来分类。但是新版分类就把组织学形态和基因表型整合起来，是种整合诊断模式。因此说，新版WHO分类出来以后，脑肿瘤的病理诊断的是进入了无分子，不诊断的时代。
新版的分类当中，大致的结构跟旧版是一样的，但是把毛星、毛粘、管膜下巨细胞瘤和多形黄瘤归入到另外其它星形细胞瘤的目录之下。星形细胞瘤的分类有增有减，ppt里红色的是新增的分类，绿色的是删除的分类。把纤维型星形细胞瘤、原浆型星形细胞瘤、大脑胶质瘤病、少突星形细胞瘤删除了。增加的分类包括上皮样胶质母细胞瘤，弥漫性中线胶质瘤和间变多形黄。除此之外，星形细胞瘤根据是否由IDH基因的突变分为IDH突变型、IDH野生型和NOS，IDH突变型是指肿瘤有IDH1或IDH2的基因突变；IDH野生型，是指没有IDH基因突变；NOS，指的是目前没有条件检测，或者是虽然检测了但是效果不佳，不能够肯定IDH基因突变的情况。
下面我们对删除的分类和新增的分类逐个介绍。首先，之所以删除纤维型星形细胞瘤，原浆型细胞瘤，第一、纤维性星形细胞瘤本身就是构成弥漫性细胞瘤的基本成分，因此没有必要再列出来。第二、原浆型星形细胞瘤与其他弥漫性细胞瘤，其实没有实质上的差异。其实更重要的是这两种星形细胞瘤在基因上，没有什么特殊的改变。
但是肥胖型细胞瘤依然是保留的，为什么呢？因为是肥胖型星形细胞瘤，更容易地向高级别星形细胞瘤转化，而且它的形态学也比较特征性的表现。而在这这里要提醒大家就是：新版分类对肥胖型星形细胞瘤的定义好像是指IDH突变的星形细胞瘤。如果IDH野生星形细胞瘤，又有大量肥胖型星形细胞的，咱们是就直接把肿瘤归到IDH野生型的星形细胞瘤中，不诊断肥星吗？可能有待进一步探讨。
第二个删除的病种，是大脑胶质瘤病，删除它的原因第一、是因为大脑胶质瘤病其实它是一种生长方式，这种生长方式见于各种组织学类型、各种级别的弥漫性胶质瘤。第二、大部分具有大脑胶质瘤病生长方式的星形细胞瘤是是IDH野生型的。这种生产方式，目前没有发现它有区别其它胶质瘤的特殊基因学表型。因此在新版出来后，原来的大脑胶质瘤病就诊断为具有大脑胶质瘤病生长方式的弥漫性胶质瘤。
下面再来看删除的少突星形细胞瘤及间变性少突星形细胞瘤。我们说这一个变化，在新版WHO出来以后是大家谈的最多，大家也是知道最多的，同时，这也是这版分类当中最具有代表性的一种变化，我们来看这个示意图：胶质瘤都是由神经祖细胞发生的，然后我们根据他是否具有IDH突变，把它分成两类：没有IDH基因突变的就IDH野生型星形细胞瘤，另外一类具有IDH突变的IDH突变的胶质瘤。
肿瘤没有经过IDH基因突变，那可能因BRAF突变、或组蛋白突变、或EGFR突变、或者是TERT突变进展为肿瘤。IDH突变的胶质瘤是我们今天重点要讲的，IDH突变，同时伴有1p/19q共缺失的肿瘤进展为少突胶质细胞瘤，不伴有1p/19q突变则诊断为IDH突变的星形细胞瘤，这部分肿瘤常合并ATRX和P53的突变，与形态的关系不大。
分类当中的取消了少突星形细胞瘤。是不是在我们的肿瘤当中去就真的是没有星形细胞瘤跟少突胶质细胞瘤混合存在的情况呢？其实还是有的。但是对这部分肿瘤，在新版WHO分类当中，特别提出来，目前就诊断为少突星形细胞瘤，NOS，他的分子机制有待进一步研究。
大部分以前所说的少突星形细胞瘤，其实经过我们的分子检测以后，绝大部分是可以明确分为是少突或者星形。
我们介绍新增的几个分类，第一个我们来看上皮样胶质母细胞瘤。上皮样胶质母细胞瘤是一种高级别的星形细胞瘤。它的定义主要是通过镜下形态是定义的，这种肿瘤大部分是由上皮样或横纹肌样的细胞构成，就像图中所示的这些细胞一个一个都是核偏位的，边界很清楚的，胞浆嗜酸性的横纹肌样的细胞，这些细胞都是没有什么粘附性，也就是说细胞与细胞之间一个一个是分开的。但是这些细胞核一般异型性非常大，我们可以看到图中就一个一副图里边我们至少可以看到三个核分裂像。而且这些肿瘤，常常合并有微血管的增生和坏死，它是一个胶质母细胞瘤。
上皮样胶质母细胞瘤临床特点，是他发病的年龄相对比较轻，不少是儿童或青年的。常常发生在大脑的表面，比较容易出现脑膜播散，没有其他的的特征特征影像表现。以前诊断伴有横纹肌样特征的胶质母细胞瘤或者横纹肌样胶质母细胞瘤部分病例可能是属于上皮样胶质母细胞瘤，但与上皮样胶质母细胞瘤的也不完全相同。
上皮样胶质母细胞瘤常常合并有BRAF-VE点突变，大概是百分之五十的病例会出现这种基因改变。因为它在形态学和基因表型跟间变性多形性黄色星形细胞瘤，有非常多的重叠的地方，因此有人认为：上皮样胶质母细胞瘤跟间变多形黄，其实是同一个疾病的不同阶段。因此它们两个鉴别起来了，有时候是相当困难的。上皮样胶质母细胞瘤的预后比较差，他的中位生存期那大概是在半年左右。
另外一个增加的分类是间变性多形性黄色星形细胞瘤。这个病挺有意思的，因为他在WHO分类当中的，其实他不是第一次出现的。其实他在九三年版的分类当中就出现了，但是后面又被删除了，就把它称之为“具有间变特征的多形性黄色星形细胞瘤”，组织学特点其实标准没有太大的变化，当核分裂数大于5个/10HPF的多形黄，我们就把它诊断为间变多形黄。里边的坏死是可以出现的，但是如果是说坏死周围没有核分裂像的情况，我们不能诊断间变多形黄。
间变多形黄好发于年轻人跟儿童，大部分绝大部分在幕上，最常见是发生在颞叶，临床上常常导致癫痫，生长的部位比较表浅而且单发的多，囊性变或者囊变伴有结节是影像学的一个特点。
间变多形黄基因学改变的大概有70%的BRAF-VE基因突变，IDH是野生型的，它跟上皮样胶母是非常难以鉴别的。
增加的亚型，还有一个弥漫中线胶质瘤，这个我们在后面病例回顾的时候再一并介绍。下面我们来介绍第二部分内容，我们病理医生在诊断胶质瘤的时候，在显微镜下主要看的内容是什么。
中枢神经系统的肿瘤分级是有一到四级。这种分级的依据是主要是有两个方面，第一个那是镜下形态，另外一个那是临床进展，我们讲镜下形态的主要的参数包括三个方面，第一个是细胞的密度，第二个是细胞的异型性和核分裂像，第三个是微血管增生和坏死。
我们要观察这几个参数，把它匹配到不同级别的星形细胞瘤当中，我们讲一级主要就是毛星和室管膜下巨与这几个参数关系不太大，他们有自己特征的结构。从II级说起，首先在密度上来讲轻到中度增加，核异形性轻到中度的时候，我们诊断为二级；如果是密度中到重度增加，然后细胞异型性中到重度而且出现核分裂的时候，可能要考虑间变，就是三级的胶质瘤，在胶质瘤的诊断当中，对核分裂出现的数量没有特别的要求。另外还有两个就是微血管增生的坏死，只要出现我们就诊断为四级就是胶母。
镜下形态当中呢，我们还有一个构象是组织变性的改变，就是Rosenthal跟嗜酸性小体。这种改变常常出现在毛星里边。
在组织学分级里面的还有一个问题要提出的，就是我们常常看见一个肿瘤，其实他在不同的区域是有不同级别的一些构象的，我们是参照它病变最严重的地方来定级的。因为那个地方才是反映肿瘤最真实的生物学行为。
我们看第一个参数：密度。密度的变化是相对于正常白质的胶质结构来说的。我们看图一。正常的白质的胶质细胞的排列是比较规则、稀疏的。而且背景当中有比较丰富的致密的胶质纤维。我图2当中的密度轻度增加，细胞也没有什么异形性，排列还算规则，但他的背景只是变得明显疏松，他的原因可能有两个，第一个是肿瘤性的胶质细胞的正常的凸起是比较少或变短了，胶质显得比较稀疏，另外肿瘤常常合并水肿，影像中也可以看得到。这种水肿的会把胶质纤维给撑开，所以我们在镜下看的时候它就变得稀疏的背景。另外如图三还可以形成微囊。图二、图三这种构象，是我们常见的二级星形细胞瘤的形态学表现。
第二个参数就是异形性和核分裂像，是一种渐变的特点，我们病理学中讲的间变得是指恶性肿瘤的细胞缺乏分化，代表了肿瘤更有侵袭性。间变型星形细胞瘤首先来看就是密度和增加，伴随出现了就是细胞的大小不一、异形性显著、核分裂多见。但是在核分裂的数量上没有做具体的要求和标准。
再看另外两个参数，微血管增生和假栅栏状坏死。出现了微血管增生和假栅栏状坏死，我们就诊断为胶质母细胞瘤。我们看图一箭头所指的就是一个微血管增生，像一个肾小球样的血管内皮增生，这些增生的血管，那可以形成一排，像一堵墙一样，我们就称之为“血管墙”，就如图二。再出现假栅栏状坏死，这种坏死的周围会有肿瘤细胞像栅栏一样围绕坏死组织，这种构象的出现就诊断为四级的胶母。
再来看另外一些变性的组织构象，就包括Rosenthal纤维和嗜酸酸性小体，还有的钙化跟粘液变。Rosenthal纤维和嗜酸酸性小体常常同时出现的，它是一种变性的胶质纤维，常出现在生长缓慢的肿瘤或者是胶质反应增生。比如说在毛细胞性星形细胞瘤、节细胞胶质瘤是比较常见的，还有血管病变导致的陈旧性出血，在出血周围的胶质也可以出现，或者是胶质囊肿的胶质周围也可以出现这种变性的胶质纤维。这个时候我们跟毛星鉴别起来困难，我们要综合临床、年龄、发病部位、影像学特点、基因学检测来综合判断。
我们有好几个病例都是出现这种情况，不好诊断到底是一个胶质增生还是一个毛星的时候，都会邀请汪主任和外科医生跟我一块讨论后才签发。图二和图三就是钙化和粘液变性，图二的蓝色不规则物质就是钙化组织，常常见于少突、脉络丛组织、星形细胞瘤，这些没有特异性。包括粘液变性也是没有太多的特异性，当然最常见就是毛星，但是在DNET、少突、星形细胞瘤都可以出现的。
我们说常用的免疫组化和分子检测，有部分是有相对应。常见的免疫组化那就包括IDH-1，ATRX、P53等等，还有基因检测最常见的也是。IDH、1P/19Q、TERT，MGNT等等，下面我们逐个介绍。
第一个就是最常用的IDH和1p/19q。这两个检测，大家非常熟悉的IDH叫异柠檬酸脱氢酶。他的基因突变在成人弥漫性胶质瘤的早期发生，包括IDH1和IDH2的突变。免疫组化的IDH1RH的蛋白检测测可在百分之九十以上的IDH突变的患者当中的检测到阳性，因此免疫组化IDH1的检测，可以作为胶质瘤分型的重要依据。就是说IDH1阳性我们就诊断为突变型，如果是IDH1阴性我们基本上可以认为是IDH野生型的。
1p/19q共缺失，是一个低级别胶质瘤预后良好和对化疗敏感的主要指标，如果是他同时具IDH突变的时候，那么我们就诊断少突胶质细胞瘤。其实1p/19q的共缺失，基本上都是伴随着IDH突变出现的，罕见IDH野生型的胶质瘤出现1p/19q的共缺失的。
1p/19q基因共缺失是诊断少突胶质细胞里的必要条件，目前那1P/19Q检测方法，主要是FISH检测，还没有发现已知对应的蛋白检测项目。
如果我们镜下看见是一个胶质瘤，那么我们就会进行IDH的检测，如果IDH阴性，我们就诊断为IDH野生型的星形细胞瘤。如果说IDH阳性，再检测1P/19Q，如果是有共缺失。诊断少突胶质细胞瘤，如果是没有共缺失，那么就诊断为IDH突变型的星形细胞瘤。
在这里不得不提的就是我们随着分子影像的发展，影像技术越来越厉害了，据说以后可以通过捕获IDH基因突变产物2-羟戊二酸的这种物质的信号，在术前的时候就确定胶质瘤是否为IDH突变。
所以说我们病理医生，现在不好当，后面有你们影像科越来越先进的技术，似乎要代替我们，然后呢，前面还有人工智能，阿法狗现在也在很热门，也在抢我们的饭碗。所以说病理医生真的要担心以后的饭碗问题。
下面介绍另外三个基因检测就是ATRX、P53和TERT。ATRX这个基因，名字非常长叫做α地中海贫血/智力缺陷综合征x染色体连锁基因。他的突变主要是发生在IDH突变的星形形胞瘤或胶质母细胞瘤。主要的表现的就是ATRX蛋白的表达缺失，也是说我免疫组化做ATRX是阴性的，我们看左图。这个图里边星形细胞瘤是阴性的，然后间质的血管是阳性的，这说明这个片子是做对了。
IDH突变的星形细胞瘤，经常会伴有P53的突变，表现为P53肿瘤细胞核阳性大，超过百分之十的细胞核阳性说明P53突变。目前这两种突变基因的检测，主要是用免疫组化的方法检测。因为它发生突变的位点非常多，因此要做基因检测的时候他成本非常的高。我们说P53突变跟ATRX相关联的，往往是同时出现，但是它1p/19q的缺失常常是相排斥的。那么另外TERT基因突变主要发生在胶母和少突当中，目前还没有一它对应的蛋白检测。
我们刚提的这几个基因，跟肿瘤的预后是有密切关系的。我们来看，首先用IDH把它分成突变型和野生型。而且IDH突变型的星形细胞瘤比IDH野生型的星形细胞瘤是明显要好。预后最好是少突，少突常合并TERT基因突变。IDH基因突变的星形细胞瘤中如果是合并TERT基因突变呢，他又要比合并ATRX突变的星形细胞瘤相对好一点，但是相对IDH野生型就不是这样的，他发生了TERT基因突变呢，它反而是预后最差的，这种原发性胶母是最差的。
下面来看MGMT启动子甲基化，这个检测也非常重要，因为它与肿瘤预后的关系更加密切，直接影响到临床对治疗手段的选择。他的检测方法目前有两种，第一个那是焦磷酸测序，这是它的金标准，另外一个就是免疫组化。启动子甲基化阳性的话，对替莫唑胺是敏感的，那么患者的预后是比较好的；启动子甲基化以后，它会抑制MGMT蛋白表达，因此MGMT免疫组化的检测显示是阴性的。也就是说免疫组化评价肿瘤细胞，如果是细胞核大于10我们说他是阳性，说明启动子没有甲基化，对替莫唑胺不敏感。对于这个检测项目，免疫组化法MGMT检测的效果目前是不是太好的，与焦磷酸测序的结果吻合度不理想。
我们来看零五年在新英格兰医学杂志发表了一组替莫唑胺治疗胶母的研究当中，显示MGMT启动子甲基化的胶母，比没有甲基化的胶母明显从替莫唑胺获益的，两组之间的生存期也是有明显差异的。
再来看治疗指南，当中也明确提出对IDH野生型的星形细胞瘤一定要检测MGMT启动子甲基化的情况。如果说阳性那么是首选替莫唑胺化疗，然后联合放疗，最后替莫唑胺维持化疗。如果是MGMT阴性，那么就直接放疗不需要替莫唑胺化疗。这里也同样提醒大家，MGMT阳性和阴性那是焦磷酸测序的结果。如果是免疫组化的结果就是刚好相反的情况。
再看BRAF，大家也听得比较多，BRAF基因突变主要是见于低级别的神经胶质瘤当中，它包括两种突变，一种是BRAF-KIAA基因融合，另外一种是BRAF-VE的点突变。BRAF-KIAA基因融合主要见于70%的毛星当中，在毛粘当中也可以见到这个基因的突变，目前是还没有与之对应的蛋白检测的。BRAF-VE在中枢神经系统当中的很多肿瘤都会有出现基因突变，70%的多形黄，50%的上边样胶母，40%的节胶和DNET都有BRAF-VE的点突变，其对应的蛋白检测就是BRAF-VE1，它与基因检测的结果的符合率是相当高的，达到百分之九十五这么高，可以说是完全匹配的一个检测。
其它协助病理医生诊断的免疫组化抗体，就包括我们最熟悉的GFAP，GFAP胶质纤维酸性蛋白，他在正常的胶质细胞阳性，在胶质瘤中也可以不同程度的阳性，既然说到不同程度的阳性，也就说她阴性也是可以存在的。所以有些时候我们看病理报告的时候千万别说，看见我们报告里边就GFAP是阴性的，我们又报胶质瘤，觉得很不可思议，这是很正常的情况。另外就是Olig-2，我们称之为是少突胶质细胞的转录因子2，在这个抗体最初的时候，大家觉得他是少枝胶质细胞中表达，其实也不是这样的，因为在胶质瘤当中它常常会有不同程度的表达。所以呢，他跟GFAP一起使用是起到互补的作用，另外Olig-2在室管膜当中的常常是阴性的。
EMA是上皮膜蛋白，这个抗体大家比较熟悉，大家最知道它就在脑膜瘤上常常是阳性的。但是要知道他在高级别胶质瘤当中也常常会表达。另外CD34在颅内很多肿瘤都表达，孤立性纤维瘤血管周节细胞胶质瘤多形黄等等。然后syn那是个突触素，神经内分泌的标记，在神经元跟神经细胞中都可以阳性，当然在胶质瘤当中也可以表达，表达神经元的一个标记。ki-67大家就更熟悉了，他是反映肿瘤增殖活性的指标，它对我们的诊断起到一个提示的作用，高表达常常可以预示肿瘤的预后不良。尤其对诊断活检小标本的时候起较大作用，因为小标本，在核分裂不容易看得到的情况，Ki-67高的时候，常常提示肿瘤的级别比较高。
第三部分内容介绍完了，那进行最后一部分的内容，常见的星形细胞瘤的一些形态的介绍。首先是弥漫性细胞瘤。那弥漫星形细胞瘤，我们主要鉴别的就是胶质增生。我们看这里三个图当中看图3，可以看见肿瘤的密度中度以上的增加，然后有异形性。这种情况好办，诊断星形细胞瘤应该是没有多大问题，然后我们接着再做免疫组化。看着IDH的情况是突变型还是野生型的，给出最后的诊断。
图2这种情况细胞是轻度增加的，然后细胞没有什么明显异型性。他与图一当中的胶质细胞增生，其实是比较接近，鉴别起来是比较困难的，当然，我们看图一当中，有较多的淋巴样细胞，在左下角白箭头指的地方的可以看到散在的淋巴细胞聚集，可能提示为胶质增生的可能，但是这种证据有时也不一定靠谱。所以鉴别有困难，我们这个时候呢可以通过免疫组化来鉴别，包括IDH1和P53。
这里要向大家介绍一下这个IDH-1这个抗体的另外一个作用，我们说常常用来分胶质肿瘤的基因类型，其实他还有另外一个作用非常重要，就是鉴别诊断的作用。如果说在一些很低度增生的胶质细胞的情况，不好鉴别是增生还是胶质瘤，如果是标IDH阳性，那么他肯定就是胶质瘤，另外P53阳性的也是提示肿瘤的可能。
是对有些病例，也是不好鉴别的。比如图2这个图片的是我们自己的病例，他是一个具有大脑胶质瘤病生长方式的IDH野生型的二级的星形细胞瘤。这个时候我们鉴别就更有挑战性的，因为形态学不典型不好判断，然后免疫组化标记也没有太大的帮助，这个时候，如果是我们诊断胶质增生不放心，而且临床是考虑肿瘤的，但是如果是我们保护自己，诊断一个胶质增生与胶质瘤相鉴别，这种耍太极的诊断，那肯定会给临床医生给骂死。
这个时候，我们还是要紧密联系影像学综合判断，然后多处取材，仔细去寻找证据更确切的证据，所以说影像学对病理医生的诊断，非常重要，病理医生也非常需要去学习影像学知识。
接下来我们就一起来看熟悉的肥胖型星形细胞瘤。看图1是一个非常典型的肥星的构象，可以看见细胞密度大，然后成片的肥胖型细胞，还可以看见肥胖性星形细胞常出现的血管周围的淋巴套的结构。
图二中显示了这些肥胖型星形细胞瘤，是有异形性的。然后图3我们可以看到这些肥星也是一个核偏位边界很清晰的。但是我们这里。要注意跟上面介绍了上皮样胶母相鉴别，上皮胶母那他也是核偏位胞浆嗜酸。但是它的核往往比较大、比较异形一点。另外我们说肥胖型星形细胞瘤，其实在很多胶质细胞瘤当中都可以或多或少的出现，那我们诊断肥星那是需要达到怎样的标准呢？数量一定要超过20%才能够诊断肥星。另外肥胖型星形细胞瘤常常是有P53的突变。
这里再提一下就是刚刚讲了，我们现在新版当中的肥胖型星形细胞的定义是指IDH突变型的肥胖型星形细胞。但是我们说虽然说它是IDH突变型，但是它也是同样很容易向高级别的星形细胞瘤转化。
再看间变性星形细胞，首先来看密度是增加的，而且是中到重度的增加，异形性也很明显，核分裂也很容易看得见。但是不能够出现微血管增生跟假栅栏坏死，出现了我们就诊断胶母，同样的间变也是分为IDH突变型跟野生型。另外呢，我们刚刚所提到的具有大脑胶质瘤病生长方式的胶质瘤当中的，可以见于各种胶质瘤，但是间变性星形细胞瘤多见，而且大部分是IDH野生型的，据报道了IDH突变型的胶质瘤其实它更倾向于形成实体性的占位，IDH突变型的星形细胞瘤很少见大脑胶质瘤病生产方式的肿瘤。WHO分类把“具有大脑胶质瘤并生长方式”的种类的描述都放在IDH野生型的星形细胞瘤当中。
下面一个看胶质母细胞瘤，大家也是非常常见的。首先是密度是明显增加，细胞很异形，然后微血管增生出现了，刚刚我们讲了血管墙还有假栅栏状坏死。然后根据IDH突变的情况，也是分为野生型和突变型，突变型常常称之为继发性胶母，常见于相对年轻的患者。胶质母细胞瘤的GFAP常常表现为部分阳性。
另外向大家展示一个那就是小细胞胶质母细胞瘤，大家应该听的也不少，顾名思义就是细胞小，密度大，核染色很深，核浆比很大，常见假栅栏状坏死血管增生等等这些胶母的特点。IDH常常也是野生型的，在冰冻的时候与淋巴瘤鉴别是非常困难的，这个时候依然是需要借助你们影像的支持，医院汪主任团队神经影像比较强大一点，所以我们神经病理在冰冻诊断的时候，这有赖于汪主任他们的大力支持，符合率还是挺高的。
下面在看一个就是胶质肉瘤，是胶质母细胞瘤的一个亚型之一，它的细胞也是非常异形的，有典型的胶母的成份，但是我们要知道胶质肉瘤一定要具有胶质母细胞瘤跟胶质肉瘤两种成份。肉瘤就是纤维肉瘤的成份、胶母就是胶母的成份，我们看图1就是出现了两种构象。一些染色比较浅的就是胶质母细胞瘤的成份、染色比较深的就是纤维肉瘤的成份。我们看图3的网染了就把那些纤维肉瘤的成份显示的非常的清晰。
在看一个就是巨细胞型的胶母，也是胶质母细胞瘤的一个亚型。就像图中出现了大量的很大的异形性很明显的巨大的肿瘤细胞、核分裂也很多见、也可见假栅栏坏死，常常也是IDH野生型的。
下面我们来展示的是少突胶质细胞瘤，我们也非常熟悉了。看图一细胞密度比较高，有异形性的、圆形的、胞浆透亮的、煎鸡蛋饼样的肿瘤细胞，然后接着看到图二，这种分支状的鸡笼样血管，间质中也常常可以看到钙化。肿瘤常常是为皮层下白质浅层。少突IDH一定是突变的，而且1P19Q一定是共缺失的，两者缺一不可，另外它的基因学ATRX是阳性的，P53阴性。
再看间变少图，那就像图1一样可以出现典型的少突样的区域，另外有高级别的肿瘤区域。核异性、血管增生、核分裂象，像图3一样的假栅栏状坏死。但是非常重要的是它必须要具备IDH突变和1P/19Q共缺失。这种肿瘤在我们原来会把他诊断为伴有少突胶质细胞瘤成分的胶质母细胞瘤。
在新版当中的我们把这个名称取消了，因为这部分肿瘤，其实经过分子检测，可以明确分为三种肿瘤，一个是间变少突，这种肿瘤的预后非常好，另外一个是IDH野生型的原发性胶母或者是IDH突变型的胶母也就是继发性胶母。
再来介绍多形性黄色星形细胞瘤，刚刚在介绍间变多形黄的时候，也提到了它的一些临床特点，这里就不赘述，我们来看多形黄里边的几个特征性的表现，看图一这是一个经典的多形黄的构象。出现血管周围淋巴套、怪异的巨细胞，还有泡沫细胞。图二稍高倍的看泡沫细胞，还有多形性的细胞和嗜酸性小体。图三看到一些非常奇形怪状的巨核细胞，但核分裂不易见。多形黄IDH阴性，百分之七十有BRAF-E的点突变。
把下面我们来介绍毛星，它的临床特点我就不赘述了，它的形态学特点呢，就看图一的这种背景疏松跟致密两种区域，疏松的地方形成微囊和粘液变，致密的地方常常看见Rosenthal纤维和嗜酸性小体，像图三所示的那样。肿瘤细胞多数是梭形的双极细胞，没有太多异性性，我们也不容易看得见。基因改变没有IDH突变，70%都会有BRAF-KIAA基因融合突变。
下面看毛粘，我想大家虽然见的不多，但是应该听到的比较多，同样是常见于儿童和年轻人，是一个低级别的肿瘤，但是它更容易出现脑脊膜的播散。形态学就像图1样有非常丰富的粘液背景，像图2一样出现这种双级的细胞呢，是可以围绕着血管呈放射状的改变。图一图二的，这是我们自己的一个病例，这种微血管放射状的结构的不是太典型，它典型的是象下面这张图那样。这个图那是在WHO书本上截下来的。另外那毛粘的分子遗传学特点，跟毛星比较接近。
他的who级别现在还没有定，但是其实它相对旧版的认识来讲，现在新版当中毛粘是降级的，认为它可能是低于2级的。在这里提醒大家千万不要误认为WHO分级没有定，是把毛粘升级了，认为它比二级还要差。
我们书本上的原话是这么说的。虽然说有些报道毛粘是更容易出现复发，但是还不确定它真正属于WHO二级的肿瘤，因此了现在不给予推荐分级。
上面，那就把我们四部分的内容都讲完了，接下来呢，我们就进行病例回顾。这个呢，是我们上一周啊，在群里边讨论的一个病例，男性，十八岁，具体我就不赘述了。
镜下的形态HE的形态图，图1是肿瘤背景的是疏松的，中等密度、间质水肿粘液变，正如上面所说，诊断胶质瘤应该是没有问题的，然后我们再看稍微高倍的看，那可以看到细胞是圆型，核仁不容易看得见，中度异型性，胞浆的很透亮，图3我们看到时可以看到个别核分裂像的。我们看整张张切片当中的都没有出现菊形团、或者是血管增生、或者坏死的构象。
因此这张切片看片以后呢，给我们的印象应该是胶质瘤没问题，然后结合患者的年龄，要考虑的病有几个：弥漫星形这是我们首先要考虑的、然后是少突胶质细胞瘤、中枢，然后室管膜瘤、毛粘、还有就是我们新提出的病弥漫中线胶质瘤。
我们仔细分析这些切片，其实在这种中度增加的密度这种背景和细胞的形态，我们觉得他更支持的应该是星形细胞瘤。因为整张切片的细胞，都缺乏我们刚刚讲的少突的典型构象就是煎蛋饼样细胞跟鸡笼样的血管，不太支持少突了，当然我们通过免疫组化IDH等染色就可以明确了。然后形态学也没有那种无核区的菊形团，然后细胞也没有核仁，因此也不太支持中枢。然后再通过组化syn，GFAP，Olig-2，Neu-N这些人都可以有助于鉴别的，因为中枢Syn阳性，Neu-N会有一些阳性。另外的形态学没有微血管的菊形团也不太支持室管膜，EMA、GFAP、Olig-2、Neu-N也可以有助于诊断。
我们整张切片的其实都没有看见那种双极的梭形细胞，更没有看见这些细胞围绕血管呈放射状的改变，虽然说肿瘤都有粘液变性，但是我们觉得诊断毛粘其实证据不算太充分。我们可以经过进一步的工作去明确诊断。下面来看一下免疫组化的结果。
免疫组化结果，GFAP弥漫阳性，Olig-2阳性、P53是70%的突变，然后一个很关键的看点就是如图2的H3K27M阳性，syn部分阳性。IDH-1、EMANeu-N都是阴性，Ki-67有15%的阳性。
GFAP阳性支持它是星形胶质细胞瘤，H3K27M阳性，这是一个非常重要的标记代表种类发生了H3K27M突变，也就是我们新的这个病种弥漫性中线胶质瘤当中一个充分必要的条件。Ki-67百分之十五，说明肿瘤的增值还是蛮高的，因此我们给出最后的诊断是，h3KFCH3K27M突变型，WHO四级。
上周晚上有老师在群里问，这我们这两个诊断弥漫性中线胶质瘤与毛粘的到底是相信哪一个，那个真的正确。虽说这两种肿瘤，毛粘和中线胶质瘤HE的形态的都可以出现这种状态，但其实从形态学诊断毛粘的就稍微有点欠缺，且现在有免疫组化H3的结果支持。应该说是可以确诊为弥漫性中线胶质瘤的，而且患者的临床进展非常快的事实也支持这是一个四级肿瘤表现。
弥漫性中线胶质瘤的诊断，那也是新版分类当中的给病理医生提出了一个非常巨大的挑战，也是一个非常有代表性的例子。因为它的诊断，形态学不再是那么重要，而且H3K27M这个抗体也是一个新抗体，很多单位不容易买到这个抗体，医院的流程多各种因素影响。因此没有诊断弥漫性中线胶质瘤绝对不是能力的问题，是很多很多客观因素的影响的。
接下来我们就一起来学习下弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型。它的定义是指一种在中线、有显著的星形细胞分化，而且伴有HP3.3或3.1基因突变，而且位点在K27高级别的星形细胞瘤。这个定义包括有四层含义：第一是他的部位是在中线的位置，第二它是一种星形细胞肿瘤，第三它是发生了h3的基因突变；第四我们要知道整个定义当中没有对形态学的级别作为一个限定，但是它都是诊断四级的高级别肿瘤。
这种肿瘤多见于五到十一岁的儿童的脑干桥脑丘脑脊髓等中线的部位，以前诊断脑干胶质瘤和弥漫性桥脑胶质瘤，当中就有一大部分是这一类疾病，他的组织学表型可以是二级到四级的胶质瘤。只要证明他是有hH3K27M的突变便可以诊断是四级的弥漫中线胶质瘤。这种患者往往生存率不超过两年。
他的诊断给病理医生提出了非常大的挑战，他的基因表型比组织学分级更能够准确的去评估患者的预后。因此在我们日常工作当中，以后只要出现是年轻患者肿瘤位于中线的肿瘤，我们就必须常规检测H3K27M这个蛋白。
其实这个病的提出，给我们病理医生除了挑战以外，还带了很大的困惑，因为它完全颠覆了我们形态学的诊断。遇到二级的肿瘤出现H3K27M突变的时候，我们真的诊断四级的吗？它的预后真的有那么差吗？其实大家都很困惑，因为新分类当中提出了其实引用的文献也不多，在预后上就参考了一篇文献。这个分类出来以后呢，很多病理中心都在收集更多的病例，想去进一步去证实这个结论。
我们来看这个文献里边的内容，H3突变型胶质瘤比H3野生型的胶质瘤值的预后明显要差的，另外H3突变型的胶质瘤，无论形态学的级别是怎么样它都是高侵袭性的胶质瘤，因此在我们日常工作当中，遇到年轻患者中线的肿瘤就必须要查这个蛋白。
下面再向大家展示一个病例，让大家看一看这个疾病到底给病理医生带来多大的挑战和多大的困惑。这是昨天会诊的一个病例，当时看见了就想着今晚跟大家分享一下，也让汪主任帮我找几张图片啊，给大家展示。他是一个二十八岁的男性，一四年就在医院住院，然后是七月份出现症状，医院处理后没有明显的改善，十一月份在我院的影像学检查就发现是一个肿瘤。肿瘤位于延髓脑桥团块状的病变，我们可以看见异常的信号，但是没有强化。医院影像学提示是肿瘤性病变。
他的诊疗过程大概就这样，医院的磁共振提示是肿瘤性病变，然后考虑星性细胞瘤的可能性大。然后是接着就在手术室取活检，术后病理毛细胞星形细胞瘤。昨天听说当时影像科对这个结果是存在怀疑的，正如昨天汪主任给我的回答，单看影像这例他是坚决不同意毛星的，他说没有强化。星形细胞瘤他可以接受，但是毛星他不能接受。接着患者接受了一个比较完整规范的治疗，因为当时手术只是取了活检，没法全切。今年八月份开始又出现了头晕，入院以后查磁共振。
术后复发的影像学就是如图所示。是一个有占位性的病变呈结节状，有明显的强化了，影像科提示肿瘤是复发进展，临床医生的觉得进展太快了，对当时的诊断也存在怀疑。只能要求家属去检验中心把原来的切片给借回来。这里要提下，我院病理科才成立，因此在这之前的切片不在我们自己单位。我们看一下那个下面的情况是怎么样。
那看这个镜下的情况，看图1，密度是轻度增加的，而且细胞比较小，轻度异型性。然后看图3，其实我们还可以看到粉红色的Rosenthal纤维。Rosenthal纤维我们讲了常见就是在毛星里面才会出现的，因此年轻人脑干的占位，可能很多人就容易想到毛星。
我们再进一步的观察这张切片，有些区域的细胞密度是稍微高一点的，细胞也大小不一，在密度稍微高的地方，也看到很多Rosenthal纤维,这个时候真的很容易误认为毛星。但是我们仔细看到其实还是可以看到核分裂像了，图3Rosenthal纤维旁就有一个核分裂象。我们如果看到核分裂象，诊断毛星就要谨慎一点，我们说年轻人、中线位置，出现这种情况呢，就无论你组织学是看到什么构象，我们都必须检测H3K27M情况。
检测的结果我们来看。第一个GFAP阳性，那么说明是一个胶质瘤，然后再看P53是60%阳性，我们说毛星里面P53这么高表达不常见，然后再看H3K27抗体阳性的，毫不犹豫的诊断弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型，WHO四级。
从这个病例来讲，我们回头再想当初汪主任他们对这个疾病诊断毛星存在异议也是有道理的。原来是有另外的真相。从我们分享了最后两个病例给了我们两点启示，第一个就是我们的病理诊断，准确性是跟很多因素相关的。除了病理医生的经验有关系外，我觉得最重要的是还跟我们医学对疾病的认识是息息相关的。因为很多疾病我们对它的认识是不断更新的，标准也是在不断的更新和变化的，我们今天津津乐道的很多诊断，或许几年以后又给新的认识给推翻。
另外第二点启示，就是我们病理跟影像，原本就是本家，都是形态学的学科。因此在很多疾病的诊断，往往需要联合起来才能够更容易得到真相，病理医生做诊断的时候不能够轻易放过影像医生任何一个怀疑的地方。
那么今天跟大家交流的内容主要就这么多，非常感谢大家给我这个机会，谢谢。
海南下午9:30
病理医生不能轻易放过影像医生任何一个疑点
曲水流觞下午9:34
上周江老师对中线胶质瘤有疑问
amy—田伟—刘翔下午9:34
医院病理科-李海南?请教李主任，关于IDH和MGMT等，有没有比较具体的各种IHC和基因法等检测方法的优劣的介绍？海南下午9:35
IDH，现在用的免疫组化检测呢，都是检测IDH1。但是因为它代表了百分之九十以上IDH的突变，就是说百分之九十IDH突变型的病例都是IDH1的突变，所以IDH1的突变基本上代表了IDH基因突变的一个情况。
但是有一些病例如果说检测是阴性的。如果是我们临床考虑他可能是个突变型的。那么我们就可以去做再做个基因验证一下它到底是不是Idh2的突变。特别是对一些年纪比较轻的就是小于四十岁的患者。如果说做免疫组化检测，IDH1检测阴性。我们就可以去做一个基因检测，看看它是不是idh2的突变。
如果说对于老年人。就是大于六十岁的发现胶质母细胞瘤，然后检测。发现是IDH阴性的那么其实我们就不需要再去做基因检测了。
IDH1和IDH2的基因检测呢，一般我们使用二代测序去做的。然后那个MGMT检测，其实金标准是焦磷酸测序。免疫组化检测的方法呢，其实不是太好。
曲水流觞下午9:35
李老师可以多说说中线胶质瘤
医院病理科-李海南?海南下午9:43
弥漫中线胶质瘤现在的诊断不能靠形态学，主要是组蛋白检测
曲水流觞下午9:46
也就是说形态学的影像和病理都不能够明确诊断中线胶质瘤
海南下午9:49
免疫组化也是形态学，单靠HE不行[表情][表情]
医院?海南下午9:52
我想在你们影像看起来就是中线部位的星形细胞瘤。如果哪一天影像可以通过一些新的功能影像技术捕获组蛋白的信号，那就好了[表情]
曲水流觞下午9:56
分子影像不知道有没有这方面的研究
席一斌下午9:57
医院病理科-李海南?可以预测的，但是样本太小目前海南下午9:57
现在IDH的突变产物好像你们分子影像可以捕获了
席一斌下午9:58
足够样本就可以，准确性比较高
医院病理科-李海南?不用分子影像海南下午9:59
其实弥漫中线胶质瘤不算很少，以前大家都不认识，忽略了，另外这些病例不容易拿到标本，而且进展挺快
席一斌下午10:01
是之前很多没做那个得不到反馈
海南下午10:01
我们就这一年包括会诊的诊断超过十例了
曲水流觞下午10:03
期待李教授能够分享这些病例，从影像到病理[亲亲]
席一斌下午10:04
10医院的?
海南下午10:06
有些会诊，但也是在我院肿瘤科放化疗的
海南下午10:06
医院?还要像你们学习了影像才可以啊[表情]曲水流觞下午10:09
有临床思维和病理思维的影像大夫才是中国好影像
作者简介：李海南，医院病理科主任，毕业于广州医学院临床医学专业，从事临床病理诊断与研究多年，熟悉人体各系统疾病的诊断与鉴别诊断，尤其擅长神经系统肿瘤、癫痫相关疾病及其他颅内非肿瘤疾病的病理诊断，并积累了较丰富的临床经验。
附录:WHO对中枢神经系统肿瘤的最新分类
1.弥漫性星形细胞和少枝胶质细胞肿瘤
2.其它星形细胞肿瘤Otherastrocytictumours
3.室管膜肿瘤Ependymaltumours
4.其它胶质瘤Othergliomas
5.脉络丛肿瘤Choroidplexustumours
6.神经元及混合性神经元－胶质肿瘤Neuronalandmixedneuronal-glialtumours
7.松果体区肿瘤Tumoursofthepinealregion
8.胚胎性肿瘤Embryonaltumours
9.颅神经及椎旁神经肿瘤
10.Meningiomas脑膜肿瘤
11.间质的，非脑（脊）膜上皮肿瘤
12.黑色素细胞肿瘤Melanocytictumours
13.淋巴瘤Lymphomas
14.组织细胞肿瘤Histiocytictumours
15.生殖细胞肿瘤GermCellTumours
16.鞍区肿瘤Tumoursofthesellarregion
17.转移性肿瘤Metastatictumours
1.弥漫性星形细胞和少枝胶质细胞肿瘤Diffuseastrocyticandoligodendroglialtumours
弥漫性星形细胞瘤、IDH-突变型Diffuseastrocytoma,IDH-mutant
肥胖性星形细胞瘤、IDH-突变型Gemistocyticastrocytoma,IDH-mutant
弥漫性星形细胞瘤、IDH-野生型Diffuseastrocytoma,IDH-wildtype
弥漫性星形细胞瘤、未确定类型Diffuseastrocytoma,NOS
间变性星形细胞瘤、IDH-突变型Anaplasticastrocytoma,IDH-mutant
间变性星形细胞瘤、IDH-野生型Anaplasticastrocytoma,IDH-wildtype
间变性星形细胞瘤、未确定类型Anaplasticastrocytoma,NOS
胶质母细胞瘤、IDH-野生型Glioblastoma,IDH-wildtype
巨细胞胶质母细胞瘤Giantcellglioblastoma
胶质肉瘤Gliosar北京治疗白癜风大约要花多少钱北京治疗白癜风要多少费用
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