肿瘤护理专科血管通道并发症的预防和处
血管通道
并发症
药物渗漏
预防及处理背景药物渗漏中国《静脉治疗护理技术操作规范》中，药物渗漏定义是指静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。美国肿瘤护理学会（ONS)对于抗肿瘤药物渗漏的定义为发疱剂或刺激性药物渗漏至皮下组织，可能引起的疼痛、溃疡或坏死。欧洲肿瘤护理学会（EuropeanOncologyNursingSociety,EONS）将抗肿瘤药物渗漏分为渗漏反应前综合征、Ⅰ型和Ⅱ型；
化疗药物静脉渗漏的分类
渗漏反应前综合征
柔韧性和局部敏感度发生不同程度的改变
I型
输注部位僵硬和肿胀
II型
输注部位出现软组织损伤
美国INS标准根据药物渗漏的临床表现，将药物渗出分为五级，药物渗漏属于第4级。外周静脉抗肿瘤药物渗漏的发生率国内报道为０.１％～６.０％，国外报道为５.０％。发生抗肿瘤药物渗漏可导致局部皮肤及软组织非特异性炎症，表现为轻度红斑、局部疼痛肿胀、局部组织坏死，形成硬结，严重者甚至经久不愈，溃疡可深及肌腱及关节，不能自愈。
药物渗出临床表现与分级
临床表现
级别
0没有症状
1皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛
2皮肤发白，水肿范围最大直径在2.5-15cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛
3皮肤发白，水肿范围最大直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感
4皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最小直径大于15cm，呈可凹性水肿，循环障碍，轻到中等程度的疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性液体渗出。
相关因素药物渗漏1、输注部位的评估和选择
护士在输注药物前应详细了解药物的不良反应，根据药物的性质制定合理使用静脉的计划，避免选用腕部掌侧、手足背等处静脉，这些部位有关节、神经以及细小的肌腱韧带，一旦发生药液渗漏造成损伤，将难以处置、重者可致残。因为下肢血管静脉瓣较多，血液流动缓慢，易导致药物长时间存留血管，使血管内皮细胞较长时间接触药物，损伤更明显而容易引起药物渗漏，除上腔静脉压迫症外不应下肢静脉用药。接受乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的患者避免选择患肢静脉输注抗肿瘤药物，因乳腺癌腋窝淋巴结清扫后，静脉回流缓慢，血液滞留，易加重肢体水肿，造成渗漏。24h内在静脉穿刺部位的远端静脉输注抗肿瘤药，可增加药物渗漏的可能性。另外，选用了局部血管有病变的肢体,由于血管收缩导致血管内壁压力增加,而发生渗漏;选择肘窝、手腕等关节处穿刺,这些部位感觉迟钝,早期渗漏不易及时发现,容易导致血管、神经损伤出现肌腱挛缩;
2、输注工具的选择
为预防药物渗漏，除了要根据药物的性质选择合适的输注途径外，选择合适的输注工具也尤为重要。腐蚀性药物禁止使用头皮钢针，外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，避免用于腐蚀性药物持续性静脉输注。对于刺激性或发疱性抗肿瘤药物的输注或外周静脉穿刺困难者，建议选用中心静脉导管。目前在抗肿瘤药物输注中，PICC的应用在有效降低抗肿瘤药物渗漏风险方面已有明显成效,PICC置管也已成为输入发疱性、刺激性抗肿瘤药物的常用方式。
3、护士的培训和教育
在分析抗肿瘤药物渗漏的危险因素中，有研究总结了与护士操作技能相关的危险因素，并提出预防抗肿瘤药物渗漏，要加强护士专业的培训。化疗给药必须由经过专业培训的护士执行，护士由于技术操作、对患者评估不足等原因，造成反复静脉注射，使血管破坏，或穿刺成功率低或针头固定位置不当，可加重机械损伤，导致药物渗漏的事件。因此要加强护理人员培训，熟练掌握化疗静脉给药的操作技术，避免反复穿刺造成的血管损伤而导致药物渗漏。输注抗肿瘤药物时应该按时巡视患者，并观察输注部位是否肿胀、疼痛、烧灼感，及时发现药物渗漏或疑似渗漏，否则会使部分渗漏患者失去早期被发现的时机。拔针的方式对药物渗漏也有影响，当抗肿瘤药物输注完毕后，应继续输入生理盐水或5%葡萄糖溶液后方可拔针。而加压静脉输液或用力推注化疗药液，拔针后按压时间太短，药液易沿针眼渗漏，所以，拔针后应正确按压穿刺点直至不出血为止，一般5～10min。
4、静脉给药方法、浓度及速度
医护人员要掌握药物的注意事项、了解所用药物对血管的刺激程度以及给药的最佳途径。输注前必须以生理盐水建立静脉通路，回血好、无渗漏后再输注抗肿瘤药物。联合化疗用药时，应根据药物性质、治疗方案合理地安排输液顺序；2种抗肿瘤药物之间用等渗注射液（生理盐水或5%葡萄糖溶液）冲洗；输注刺激性强的抗肿瘤药物时，护士应密切监护，直至药物完全输入体内。在采用静推药物时应边推药边抽回血，以确保药物在血管中。
5、导管固定
导管固定不当，则会发生导管脱出、液体渗漏、静脉炎、导管堵塞等并发症。研究资料显示，应用无菌透明敷料固定静脉留置针除了针体容易脱出外，还常发生药液渗漏、疼痛、肿胀和静脉炎等并发症。专家对固定手法进行对比后，认为“无张力粘贴＋塑形”效果最佳。无张力粘贴是指敷料固定留置针时不施加任何的张力，避免敷料紧绷；塑形是指敷料固定后，马上用手捏留置针导管突起以及针柄来进行塑形。临床上使用网状弹力绷带、自黏弹力绑带也有利于导管的固定。
6、患者教育
由于大部分患者缺乏静脉治疗尤其是抗肿瘤药物输注的相关知识，所以，对患者及家属进行教育十分重要。在输注药物前，责任护士应详细为患者及其家属讲解药物的作用、不良反应以及药物渗漏的危险因素、渗漏后处理原则，以取得他们的配合。同时向患者讲解输注刺激性药物首选中心静脉途径给药的优点。向患者强调在输注药物时，尽量减少躯体活动的频率，以免导致注射针头移位、输液肢体被压迫而影响血液回流也可造成药物渗漏的发生。如出现输液过程中速度明显减慢，或者输注部位有疼痛、肿胀等感觉，患者应立即通知护士，及时处理。
处理措施
1.停止输液：一旦发现药液渗漏，应立即停止输液。保留针头，连接注射器进行回抽，尽量吸出局部渗漏的残液。
2.皮下注入相应解毒剂：例如氮芥解毒剂是10%硫代硫酸钠，长春新碱解毒剂是玻璃酸酶。
3.局部环形封闭：常用2%利多卡因4ml+生理盐水6ml+地塞米松1ml局部封闭，封闭方式为沿肿胀范围外做环形封闭，封闭的药物充满整个肿胀区域。既可以稀释渗漏的药液浓度和阻止药液的扩散，又可以止痛。
4.冷、热敷：渗漏发生的24h内，给予间断冷敷或冰敷，时间15～20min，使局部血管收缩，减少药液向周围组织扩散和吸收，以减轻疼痛和预防组织坏死。冷敷期间，加强局部观察，防止冻伤。但长春碱类和依托泊苷、奥沙利铂不主张冷敷，宜用热敷，热敷水温以不超过50～60℃为宜；奥沙利铂的不良反应主要表现为感觉迟钝和感觉异常，遇冷会使这种感觉加重。
5.药物湿敷：如局部肿胀明显，应给予硫酸镁、如意金黄散等湿敷，可起到消除肿胀的作用。另外可使用膏药如湿润烧伤膏，沿静脉走向搽抹，厚约1mm，每隔4～6h更换一次，先将创面的药物及渗漏物抹去，暴露创面用药，搽抹范围略大于红肿硬结病变部位，疗效显著；用矾冰液调如意金黄散呈糊状，均匀涂抹在纱布上敷于患处，外用保鲜膜包裹，每日1次，显效率91．67%。
6.抬高患肢以利于静脉回流，药物渗漏后24h可适当选用物理治疗法，减轻症状，加速愈合。
记录并追踪
发生药物渗漏后，应详细记录药物渗漏发生时间、部位、范围、渗漏药物名称、剂量、处理方法、患者主诉、局部皮肤情况。通过对发生药物渗漏患者的追踪检查，了解发生药物渗漏的原因，重点了解患者穿刺点及周围皮肤情况，持续观察药物渗漏部位的恢复及预后。
专
家
共
识
（一）化疗给药应由经过专业培训的护士进行。
（二）外周静脉穿刺选用光滑、弹性好的血管，首选前臂粗大的血管，避免选用腕部关节部位，避免24小时内在被穿刺过部位的下方重新穿刺。
（三）除上腔静脉压迫综合征外，避免使用下肢静脉或患肢静脉输液。
（四）刺激性或发疱性药物输注时，或外周静脉穿刺困难者，选择中心静脉导管。
（五）药物静脉输注前，外周静脉通过输注生理盐水，中心静脉导管通过抽回血确认导管在血管内。
（六）药物输注结束后，继续输注生理盐水或5%葡萄糖液后方可拔针。
（七）正确固定导管以预防药物渗漏。
（八）护士应该熟练掌握药物渗漏处理原则，追踪观察药物渗漏的临床结果，并详细记录。
（九）对患者及家属进行有关药物渗漏可能出现症状的教育，以便早期发现药物渗漏征象。
来源：中护在线
赞赏
- 上一篇文章： 又是脂肪惹的祸谈谈脂肪瘤的因与果
- 下一篇文章： 9月7日坐诊专家代表
