病例分享欧雯婷直肠癌并侧方淋巴结转移

编者按：年度“例例精彩”mCRC精准治疗病例大赛区域赛落下帷幕，在此感谢每一位参赛医生带来的精彩病例。我们将陆续分享区域赛中的优秀病例，与各位同道交流诊疗心得。

本期病例提供者：欧雯婷单位：医院消化道肿瘤病区

病例详情↓↓↓

病例简介

患者基本信息

患者，男性，63岁。-10-18因“排便不畅半年余”入住我院。

既往病史：既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史。否认“肺结核”等传染病病史。否认高血压、糖尿病、冠心病、肾病等病史。

专科检查：全身各浅表淋巴结未扪及肿大，腹部无包块。肝脏肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。直肠指检：距肛门4cm可触及菜花样肿物，占肠腔一周，质硬较固定，指套退出无血染。

入院辅助检查（基线检查）：

血常规及生化常规：未见明显异常。

肿瘤标志物（-10-20）：CA-正常；CA19-9：.88U/L;CEA:54.21ng/ml。

外院肠镜示：直肠距肛门约6-13cm见环周狭窄，黏膜肿胀明显，肛侧黏膜僵硬。病理示：符合(直肠)低分化腺癌，部分为印戒细胞。

我院病理会诊示：直肠低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。免疫组化结果：Ki-67约（90%），MLH-1（约80%+）、MSH-2（约60%+）、MSH-6（约90%+）、PMS-2（约80%+）。

分子病理检查结果：KRAS、NRAS、BRAFVE基因检查结果均为野生型。

-10-25胸部+上腹部CT：未见明显异常。

-10-21盆腔MRI（平扫+增强）示：1.直肠-乙状结肠局部肠壁不规则增厚，并凸向肠腔内,管腔不规则狭窄,病灶范围约3.4cm*10.cm，肿物下缘距离肛门约5cm，考虑直肠癌可能性大,请结合活检。2.盆腔左侧多发肿大淋巴结，部分融合成团，直径约2.3*2.5cm，转移性可能性大。3.盆腔少量积液。

第1次MDT

入院诊断：1.中段直肠印戒细胞癌并髂血管淋巴结转移（cT3+N2M0,IIIB/IIIC期KRASNRASBRAF全野生型）2.慢性乙型病毒性肝炎。

总体治疗策略？

胃肠外科：患者为中低位结肠癌伴有侧方淋巴结转移，为局部晚期。局部肿瘤负荷大，有强烈保肛意愿，且原发灶暂无明显梗阻、出血，穿孔症状，暂无急诊手术指征。

影像科：患者直肠病灶距离肛门缘距离5cm，MRF阳性，EMVI阳性。

肿瘤内科：目前对于局部晚期直肠癌(localadvancedrectalcancer,LARC)来说,手术切除仍是其最基本的治疗手段，患者治疗目的为（保肛）R0切除。研究表明,有cT4a、cT4b、壁外血管侵犯(extramuralvenousinvasion，EMVI)阳性、系膜筋膜(mesoretalfascia，MRF)阳性或侧方淋巴结阳性等因素的LARC患者，按照ESMO直肠癌风险分层为极高度危险组。具有较高的复发转移风险。且患者有强烈保肛意愿，综合以上，可以采用全程新辅助治疗(totalneoadjuvanttherapy，TNT)模式。为争取较高ORR率，可以加入靶向药物，基于患者基因分型，推荐药物为爱必妥。

MDT讨论建议

治疗目标：行根治性手术（保肛）。

治疗顺序：靶向+化疗+新辅助放疗后行根治性手术切除/WW。

治疗方案

治疗过程：-11-02mFOLFOX6化疗方案1个疗程。

根据患者基因检测结果，KRAS、NRAS、BRAF全野生型。于-11-18、-12-03、-12-19、-01-05、-01-31予爱必妥+mFOLFOX6方案化疗5程。

疗效评估治疗期间肿瘤标志物CA及CEA变化曲线

-2月（爱必妥+mFOLFOX6化疗5次后复查盆腔MRI）第2次MDT讨论

讨论：现能否行放射治疗，还是继续行化疗？

肿瘤内科：疗效评估PR。患者对靶向+化疗相对敏感，但未达化疗最佳疗效，可继续按原方案化疗。

放疗科：患者分期偏晚，建议继续行全身化疗减少全身转移风险再行局部放疗。

MDT结论：继续原方案行靶向+化疗。

治疗过程

-2-16、-03-01、-03-20、-04-11予爱必妥+mFOLFOX6(奥沙利铂mg+亚叶酸钙0.6+氟尿嘧啶0.5v+氟尿嘧啶3.5civ48-56h)化疗4程。

期间患者出现II°皮疹及I级白细胞减少，予对症支持治疗后好转。

疗效评估

-4-25行盆腔平扫+增强(成人)示：“直肠癌治疗后”复查。与-02-15日片对比，现片示：1、原直肠-乙状结肠局部肠壁不规则增厚，现片未见明确增厚征象，DWI未见明确高信号影，增强扫描肠壁无明显异常强化，提示病变较前改善。2、盆腔左侧多发肿大淋巴结较前缩小，数目较前减少。

胸部+上下腹部CT未见异常。

肿瘤指标正常。

第3次MDT

讨论：下一步治疗策略？

肿瘤内科：患者疗效评估PR，患者肿瘤负荷已明显减少，侧方淋巴结及原直肠肿物已明显缩小，可行下一阶段局部治疗。

放疗科：患者化疗效果好，全身未见其他器官转移，可行盆腔局部放疗进一步减瘤减少局部复发及进一步降期。

MDT讨论结果：行盆腔新辅助放疗（VMAT）

治疗过程

-05开始予盆腔新辅助放疗，处方剂量：PTV50y/25F，期间予卡培他滨1.5bid放疗日同步化疗，过程顺利。放疗期间曾出现1°皮肤黏膜反应，予局部处理后症状缓解。疗效评估

-7-23盆腔磁共振平扫+增强:“直肠癌治疗后”复查，与-04-25旧片对比，现片示：现直肠-乙状结肠肠壁未见明显增厚，未见结节及肿块影,增强扫描及DWI未见异常强化灶。2、盆腔左侧多发淋巴结较前缩小,数目较前减少,双侧腹股沟区多发小淋巴结，大致同前。（见下图）。

-7月盆腔MRI

胸部+上下腹部CT未见异常。

肿瘤指标正常。

于-08-5行肠镜检查示：直肠距肛门5cm见大小约1.0*2cm扁平凹陷病灶，局部血管增粗扭曲。

病理提示：1.(降结肠)脂肪瘤；2.送检(直肠)黏膜活检组织：局部表面及间质见异型腺体，符合腺癌。

外科会诊示可择期行手术治疗/内镜下切除。

治疗小结与总结

侧方淋巴结是区域转移还是远处转移？直肠癌侧方淋巴结一般指髂总血管、髂外血管、髂内血管及闭孔区的淋巴结，在AJCC/UICC的TNM分期系统里，除了髂内血管旁淋巴结属于区域淋巴结（N）以外，其他的侧方淋巴结均属于远处转移（M）范畴。日本的大肠癌规约则认为侧方淋巴结均不属于远处转移。”

新辅助化疗方案是否可以使用靶向药物？对于这个热门话题，国际两大主流指南ESMO和NCCN，有截然相反的意见。版NCCN指南删除了靶向药物的推荐，但ESMO对靶向药物这样写道：技术上容易切除但伴有一个或多个不良预后因素的晚期肠癌，新辅助化疗方案推荐单纯化疗或者更强烈方案两药化疗+靶向（Cet、Bev）/三药化疗±Bev。对于“可切除”标准，临床研究的可切除，与临床实践是完全不同的。ESMO指南明确提出要从“手术技术标准”和“肿瘤学预后因素”两个维度进行考量。其中手术技术分为“容易切除”和“困难切除”两个标准，肿瘤学预后信息则分为“极好”“好”和“差”三个标准，主要衡量因素包括肿瘤生物学行为和技术可及性，且侧方淋巴结转移在ESMO推荐中是“最高危”、“极差组（Ugly），基于侧方淋巴结清扫手术难度大，侧方淋巴结治疗后达CR可避免行侧方淋巴结清扫术，支持我们在新辅助化疗中使用靶向药物。

基于以上，本案例中需要充分缩瘤，达最大ORR，曾经的II期临床试验S研究结果显示对于KRAS野生型局部晚期直肠癌，新辅助治疗加入西妥昔单抗后病理学完全缓解（pCR）率可达25%。能避免行侧方淋巴结清扫术及R0手术，更容易达到保肛要求。达到患者预期治疗效果，改善患者生存质量。

新辅助治疗中联合靶向治疗存在争议，但是临床实践中针对患者制订治疗方案时，既要遵循共识和指南等循证医学证据，也要综合患者具体情况。该病例充分体现了动态观察患者疾病变化及MDT讨论综合制订合理治疗的重要性，具有鲜明的以患者为中心、强调个体化治疗的特点。

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