诊断颈部肿块，如何诊断
作者：罗荣，宁夏医科大学；徐香玖；医院
1 临床资料
患者男性，40岁，发现右颈部肿块一月余，于年4月就诊于我院，门诊颈部彩超示：右侧胸锁乳突肌乳突端见椭圆形、不匀质回声区，范围约2.5×1.3cm，边界欠清，未见明显包膜回声，周围未见明显血流信号，内部见血流穿入。
入院查体：右侧胸锁乳突肌上缘近腮腺下极有一大小约2.5×2.5cm包块，质软、活动度可，界清，与周围组织无粘连，表面皮肤无发红，触之微痛。
年5月行颈部增强CT检查，使用GELightSpeedVCT64排CT扫描，层厚5mm，距阵×，患者取仰卧位，轴位扫描范围从外耳道至甲状腺下缘，平扫确定病灶范围及最大层面，使用非离子型对比剂（欧乃派克mg/ml）60ml，经肘静脉团注，流速4ml/s。
检查结果示：右侧胸锁乳突肌乳突端体积大于同层面胸锁乳突肌，未见明显肿块影及囊变坏死区，动脉期见条、片状高密度影，强化程度与同层面颈部动脉相似，部分条状高密度与胸锁乳突肌间隙血管相连，静脉期条、片状高密度强化程度及范围明显减弱，略高于肌肉组织，血管VR见耳后动脉、枕动脉分支粗大，迂曲呈团块状（见图）。
完整切除病变，术后病理诊断：胸锁乳突肌肌间血管脂肪瘤。
2 讨论
2.1 血管脂肪瘤
血管脂肪瘤（Angiolipma）又称为血管性脂肪瘤、毛细血管扩张性脂肪瘤或血管纤维脂肪瘤，好发于四肢和腰背部皮下的软组织良性肿瘤，偶发于颅内及椎管内，常见病灶多发，具有家族遗传性。
因其病理改变中含有大量成熟的脂肪细胞和增生的毛细血管，过去往往被误诊为脂肪瘤或毛细血管瘤。有文献报道其是脂肪瘤的一种亚型。血管脂肪瘤好发于四肢及腰背部皮下，也可见于椎管内，但发生在肌间的血管脂肪瘤少见，胸锁乳突肌肌间的更是罕见。
本例患者病变发生于右侧胸锁乳突肌肌间，其首诊CT结果考虑血管源性病变，血管瘤，未考虑血管脂肪瘤。可能有以下几个原因：
①发病部位不典型；②病灶孤立；③影像学表现缺乏特异性。下面借鉴文献复习血管脂肪瘤的相关影像表现。
2.2 血管脂肪瘤影像学表现
2.2.1 超声检查：
随着高频彩色多普勒的广泛应用，及对浅表包块的诊断率、准确率的提高，皮下肿物可利用超声检查获得较准确的定位及定性诊断。
临床上通过超声声像图与病理对照研究，揭示了血管脂肪瘤在超声图像上的一些特点，①皮下高回声肿块，体积小，圆形或类圆形，少见分叶；②多数包块无包膜回声或不明显、不完整，少数见包膜；③内部回声均匀、不均匀；④病灶内有较多毛细血管网白色血栓，毛细血管网常见分布在病灶的周边。
2.2.2 MRI检查：
MRI具有软组织显示清晰的特点，对于观察软组织肿瘤的大小形态及性质具有独特的优势。因此，MRI检查对血管脂肪瘤的诊断、鉴别诊断和对多发性血管脂肪瘤的长期观察有重要意义。
本病常见MRI表现为：①病灶多呈圆形或椭圆形、结节状改变；②可见清楚的包膜；③T1WI和T2WI表现为中高信号，可见等信号；④STIR可以抑制脂肪信号，肿块常为低信号，因有血管成分存在，故信号与脂肪瘤稍有不同，但没有普通血管特有的流空效应。
近年来，由于椎管内血管脂肪瘤（位于硬膜外）报道增多，对其在影像学表现上有了更进一步的认识，特别是MRI方面。表现为：
①矢状面上肿瘤呈梭形，两端尖细，呈“钢笔尖”样；②T2WI肿瘤与脊髓之间见裂隙状低信号；③患侧蛛网膜下腔变窄，脊髓受压移位；④肿瘤以脂肪成分为主时，MRI平扫呈短T1WI信号，抑脂序列上低信号；血管成分为主时，见等T1WI信号，内可有斑驳影像或条块状低信号影，抑脂序列高信号。⑤T2WI均为高信号，但较硬膜外脂肪略低。⑥增强扫描病灶有强化，尤其是脂肪抑制增强序列，静脉注射Gd－DTPA后肿瘤强化明显，提示肿瘤内血管成分较多或肿瘤具有浸润性。
CT平扫见椎管内与脊髓相比呈稍低或等密度的肿块影，肿瘤内偶尔可见钙化灶。CT可很好显示浸润型血管脂肪瘤对邻近骨质结构的破坏。有时椎体破坏呈栅栏样改变（需与椎体血管瘤鉴别）。CT增强扫描肿块从几乎不强化到明显不均匀强化。
2.2.3 CT检查：
本例患者CT表现如前所诉，平扫等密度，增强未见明显肿块及包膜，动脉期条、片状明显强化，静脉期轻度强化，VR示耳后动脉、枕动脉分支粗大，迂曲，病灶内未见明显脂肪密度影。
2.3 鉴别诊断
血管脂肪瘤因含毛细血管网和脂肪成分比例不同而难与肌间血管瘤、脂肪瘤鉴别。
2.3.1 肌间血管瘤（intramuscularhemangioma，IMH）为胚胎性血管良性肿瘤，发生率约为血管瘤的0.8%。
MR平扫：肿瘤呈蜂窝状匍匐状生长，T1WI低、等或高信号，T2WI上多呈高信号，与瘤体内的脂肪、出血及血液瘀滞有关；蚓状低信号，纤维脂肪间隔所致条状低信号，瘤体边缘大量条带状脂肪组织高信号，增强后病灶界限清楚，不均匀明显强化。
2.3.2 肌间脂肪瘤是一种在横纹肌组织内浸润性生长的良性软组织肿瘤。
CT表现：圆形、类圆形脂性低密度，其内密度均匀、不均匀（线样、网状间隔）。MRI：形态常不规则，大多无明显包膜，边界不清；其内信号多不均匀，高信号中可见大量稍长T1、稍短T2信号的，脂肪瘤与肌肉纤维组织交错生长，其长径与肌肉走向平行，典型者脂肪组织与肌肉纤维交替存在，呈条纹状表现，似“羽毛状”结构，称之为“羽毛征”。
综上所述，血管脂肪瘤发生于肌间少见，目前影像学上还没有典型的征象或统一的诊断标准。充分利用CT、MRI、超声检查，仔细鉴别血管脂肪瘤与血管瘤、脂肪瘤，积极寻找血管脂肪瘤的特征性影像学表现。
来源：健康之路 年2月第13卷第2期
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