做好这一点，肿瘤患者术后生存质量可大幅提
4月推出的“医院血液科”专栏中，有篇文章详细介绍过多发性骨髓瘤（MM）的误诊情况和多学科合作（MDT）的必要性（这个肿瘤，误诊率高达69%！），文章推出后接到很多读者反馈，希望对MDT模式有更详细介绍。这期专栏经过精心准备，梳理了对哪些MM患者、在何时血液科需协同骨科共同治疗，以及具体治疗的方式、后期患者管理等，以解读者疑惑。
作者丨张擎医院血液科
审核丨张翼鷟医院血液科
来源丨医学界肿瘤频道
多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是一种由单克隆浆细胞异常增生所致的恶性肿瘤，中国发病率约十万分之四，近年发病率呈增高趋势，且误诊率高达69%。
随着新药的不断涌现及自体造血干细胞移植的应用，MM的预后明显改善。然而，在MM进展过程中，一旦发生与之相关的骨病，患者生存质量会明显下降，甚至丧失基本生活能力。
哪些患者要骨科积极介入？
多发性骨髓瘤骨病（MMBD）是指由MM引起的骨骼改变的统称，包括骨痛、骨质疏松、病理性骨折、溶骨性骨破坏、脊柱不稳定、脊髓与神经根压迫症以及骨浆细胞瘤等，临床上超过80%的MM患者在疾病过程中会发生MMBD。
目前MM的治疗模式是以血液学领域内的联合化疗、自体造血干细胞移植为主体，兼顾生物治疗、放射治疗和手术治疗的整体治疗模式。
多数MMBD都能通过上述治疗体系得到缓解，但对有顽固性疼痛、病理性骨折、脊柱不稳定、脊髓与神经根压迫症以及巨大软组织肿块等骨相关事件的患者，化疗或（和）放疗作用十分有限，积极的骨科介入能使患者获得最大收益。骨科手术治疗的目的不是根治MM，而是协助切取检材，方便病理检查明确诊断；或在明确诊断后缓解骨痛、维持骨稳定性。
手术可以帮助长期、稳定地重建受影响的骨骼，在病程早期，血液科医师应意识到骨科处理的意义在于干预已经发生的，或高风险的，即将发生的病理性骨折或溶骨性病灶，并作出相应转诊决策。不过，临床上还缺乏大规模、前瞻性的临床病例对照研究证实手术能否延长患者的生存。
要把握好4个转诊时机
上文已提到，当MM患者出现病理性骨折（含高风险病理骨折倾向）、巨大浆细胞瘤压迫症状、重要神经功能损害时，血液科向骨科的及时转诊和骨科手段及时介入是非常重要的。总结相关文献，外科处理适应症，即转诊时机有以下四种：
（1）病理性骨折或潜在高风险性病理骨折，特别是发生于脊柱者；
（2）进行性神经功能受损，如肿瘤压迫或淀粉样变性导致的神经麻痹；
（3）顽固性疼痛；
（4）切取病灶行病理学检查以明确诊断者。
如何手术需谨慎决定
1.术前准备：
（1）MM治疗前以获取检材为目的外科手术，术前准备同外科惯例；
（2）已经接受MM血液科综合化疗或放射治疗的患者，由于放、化疗相关骨髓抑制效应导致免疫力下降、电解质异常、凝血异常等情况，手术风险较大，需要血液科医师和骨科医师会商后，对是否进行手术及手术潜在风险进行严谨评估。
2.手术方式：
（1）微创手术：主要包括经皮椎体成形术（PVP）或经皮后凸椎体成型术（PKP）。借助微创技术，有创口小、疗效显著、并发症少、功能恢复快等优势。在影像增强装置监视下，椎体的稳定性通过向椎体内注入骨水泥得以恢复，并且肿瘤细胞对骨水泥凝固时释放的高温非常敏感。
（2）开放性手术：与微创手术比较，开放性手术价值和优势在于，一方面降低体内肿瘤负荷，增加化疗药物敏感性；另一方面可以直接解除肿瘤对重要结构如血管、神经的压迫，缓解疼痛。
术后生存质量大幅提高
MMBD患者的预后主要取决于MM的进展程度、术后是否给予维持治疗以及手术干预深度等。
研究发现，外科手术结合化疗及双磷酸盐治疗能得到很好结果，患者在术后短期内改善生活质量，术后1年生存的患者也得到了进一步改善。
多个研究显示，手术后MMBD中位生存期为47至49.7个月；按照生活质量Karnofsky评分，患者生存质量大幅提高（48%vs.73%），且均未发生由于手术导致的治疗失败或疾病进展。
这些报道提示，骨科医师在与血液科医师达成共识后，应果断开展外科干预；反过来，血液科医师也应听取骨科医师关于外科干预深度的建议，做好后续维持治疗，共同帮助患者取得更好的预后和生存质量。
因MM患者年龄偏大，情况复杂，手术难度大，术中及术后合并症多，因此需严格掌握手术指征，科学评估患者条件，指定合理的手术方案，才能获得延长生存期、缓解症状、改善生存质量的目的。
综上，对于部分多发性骨髓瘤患者，外科干预对相关骨病的治疗大有裨益。建立一套行之有效的合作机制是非常必要的，值得两个专科的医生积极探索，达成共识。
医院及专家简介
医院血液科创建于年，是集医疗、教学、科研、临床转化医学医院专业学科；现为国家药物临床研究基地、造血干细胞移植中心、天津医科大学博士及硕士研究生培养点，参与10余项国际、国内多中心临床研究。
血液科收治患者覆盖所有血液疾病谱，年门诊量及出入院病例数医院前列；在干细胞移植技术及血液肿瘤的研究方面处于国内领先水平，诊疗模式与国际先进水平接轨；目前以白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等血液系统恶性疾病为重点病种，建立并完善各类血液系统肿瘤的分层治疗体系，开展血液系统良恶性疾病的造血干细胞移植，同时与儿童肿瘤科合作，成功开展儿童实体瘤造血干细胞移植治疗，取得较好疗效。
张擎，天津医院，血液科，医师。/07于中国医学科学院协医院血液病研究所获得内科学博士学位，/06-/12在美国H.LeeMoffitt肿瘤中心进行博士后研究。参与多项国家级课题研究，包括国家科技重大专项，项目编号：ZX--04，“十一五”国家科技支撑计划，课题编号：BAI61B01。在国内外期刊、会议发表文章10余篇。最新研究成果被Leukemia、Blood、LancetOncology、ClinicalCancerResearch收录。
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