孕妇妊娠期做脊柱手术的体位问题
准妈妈怀孕期间遇上必须要做脊柱手术的情况，该怎么办呢？什么样的手术体位对子宫内的胎儿影响小呢？趴着、侧着做手术，会不会压到胎儿呢？
脊柱疾病在孕妇妊娠期间比较常见，比如孕妇的腰椎间盘突出症、腰疼等等，但是这个时期比较特殊，做手术治疗的患者就比较少见。这类手术大都以个案的形式在学术期刊上报道，可供借鉴的经验也十分有限，成为摆在医生面前的一道难题。如何选择手术方式、采用何种麻醉方式、如何摆放手术体位、如何减少术中透视等都是需要考虑的问题。
最近，发布在《WorldNeurosurgery》的“Positioningissuesofspinalsurgeryduringpregnancy”（怀孕期间脊柱手术的体位问题），文中就研究阐述了孕妇妊娠期进行脊柱手术时采取不同手术体位策略的局限性和适应证，供大家参考。孕妇怀孕期间患脊柱疾病相当常见。据报道，大约50%的孕妇会经历许多种脊柱相关疼痛。韧带松弛、与骨质疏松相关，以及最明显的是体重指数变化和与习惯相关的姿势变化在这方面肯定起到了重要作用。幸运的是，因为保守治疗通常是金标准，因此需要手术干预的严重脊柱病例非常罕见。尽管如此，不可忽视的一部分患者仍需要对不同疾病进行脊柱外科手术，包括肿瘤、血管、创伤或退行性疾病。
本文对妊娠期脊柱手术所用的手术体位策略进行了系统回顾，讨论了优势、适应症和局限性，除了俯卧位、侧位，还描述了一种新的四分之三俯卧姿势。俯卧位、侧位或四分之三俯卧位可能是妊娠最后阶段最安全的选择，仰卧位和坐位较少报道。每种体位都有其优点和相对/绝对禁忌症，图中显示四分之三俯卧位在各方面表现较好。
文中一例病例说明：
患者，女，33岁，初产孕妇，怀孕32周。
因背部疼痛、步态不稳和双下肢感觉异常而入院（Nurick评分IV）。紧急行磁共振（MRI）显示在T5-T7节段的硬膜外肿块横向延伸到椎间孔（图2）。在第7胸椎水平有T2轻度髓质高信号，最初报告为脊髓病。
图2：矢状位和轴向MRI重建：（左）术前T1增强序列，脊髓血管脂肪瘤压迫脊髓并伸入双侧椎间孔。（右）术后T2序列轻度高信号，残余脊髓病。
第二天，患者接受了一个左侧改良的四分之三俯卧位手术，如图3所示。
图3：四分之三俯卧位的三维显示：（A）俯视，（B）前面观，（C）头颅视角。
在矢状位MRI重建的基础上，通过直接测量骨性标志物（枕外隆凸尖和C7椎体突）的距离来进行背侧水平的解剖学鉴定。行T5-T6-T7椎板减压切除术，发现一个硬膜外脂肪瘤样肿块，有丰富的动脉血管，将其分离并整体切除。病理报告为血管脂肪瘤。
术后，患者平安无事。术后一个月，患者逐渐恢复正常步态，主诉有残留的双侧腿部感觉异常。术后3周的MRI显示肿瘤完全切除。随后，患者自然分娩一名正常、健康的孩子。
结论：多学科团队应平衡孕龄、手术舒适度和母胎安全，为每个个案量身定做适当的体位方案。由于子宫的阻碍，早期的第三个月是一个限制期，更倾向于侧或四分之三的体位。参考文献：
BongettaD,VersaceA,DePirroA,etal.Positioningissuesofspinalsurgeryduringpregnancy[J].WorldNeurosurgery，，:53-58.
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