恩度素联合GP方案治疗期肾上皮样血管平
引自：张敏,江启安.重组人血管内皮抑制素联合GP方案治疗Ⅳ期肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤一例报告[J].中华肿瘤防治杂志,,20:-.
1病例报告
患者女，27岁。因右肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤术后2年，发现转移1年余于-07-15入住安徽医院肿瘤内科。患者-02-18因右肾占位在外院行右肾肿块切除术，术后病理(病理号)示，右肾巨大肿瘤，结合免疫组化，符合肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤，伴大片坏死，细胞核异型明显，部分呈间变改变，核分裂可见(0~4/10HPF)，侵犯肾脂肪囊，未累及肾盂，输尿管切缘未见特殊(图1)。
注:A.经典血管平滑肌脂肪瘤区域(HE×);B.上皮样细胞(HE×);C.细胞异型(HE×)
图1肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤组织学表现
腹主动脉下腔静脉之间淋巴结转移(1/1)，淋巴结有融合，无法准确计数。腹膜外脂肪组织未见转移，右肾上腺组织未见转移。免疫组化示，HMB45(+++)，CD10(++)，SMA弱(+)，Vim(-)，S-(-)，Desmin(-)，AE1/AE3(-)，EMA(-)，CK8(-)，CK18(-)。术后予以瘤床三维适形放疗，DT50.4Gy/28次，1次/d。-02-02发现肝脏转移癌，在外院行手术切除，术后病理(病理号:)示，肝转移性上皮样血管平滑肌脂肪瘤(图2)。
图2肝转移性上皮样血管平滑肌脂肪瘤组织学表现(HE×)
免疫组化示，HMB45(+)，Actin和SMA血管壁(+++)，S-点状(+)，CK18(-)，CK8(-)，AE1/AE3(-)，CD34血管内皮(+++)，Hepatocyte(-)。-08-13发现右髂窝肿块，于外院行手术切除，术后病理(病理号:)示，透明细胞肿瘤(右髂窝肿物)，伴坏死，结合病史及形态符合上皮样血管平滑肌脂肪瘤。-03-03再次发现右侧盆腔肿块，于外院行手术治疗，术后病理(病理号:)示，纤维结缔及横纹肌组织中见肿瘤组织浸润，呈实性巢片状生长方式，伴坏死及脉管瘤栓，瘤细胞异型明显，核分裂像易见(0~12/10HPF)，形态及免疫组化结果支持上皮样血管平滑肌脂肪瘤。结合病史及形态学提示，肿瘤呈恶性生物学行为。肿瘤累及淋巴结(2/2)。术后复查PET-CT提示，肝脏及腹膜后淋巴结转移。后在外院参加临床试验，予以口服苹果酸米诺替尼靶向治疗2个月，-06-13复查腹盆腔增强CT，提示病情进展无效，退出临床试验(图3A)。
注:A.-06-13增强CT提示，肝脏多发转移;B.-08-25复查增强CT提示，肝脏转移灶无明显减少和缩小;C.-10-26复查增强CT提示，肝脏转移灶明显减少和缩小;D.-12-31复查增强CT提示，肝脏转移灶进一步减少和缩小
图3肝转移性上皮样血管平滑肌脂肪瘤影像学表现
入本院查体无阳性体征，辅助检查和实验室检查未见异常。入院诊断为右肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤术后伴多发转移。-07-18开始给予GP方案化疗，即健择(法国礼来公司，批号:A，1g;A，0.2g)1.6g，d1?d8;顺铂(齐鲁制药有限公司，批号:CE，20mg)50mg，静脉滴入，d2?d3，每3周重复。化疗2个周期后复查胸腹盆腔增强CT示，肝脏转移灶稳定(stabledisease，SD)，见图3B。于-09-08开始加用重组人血管内皮抑制素15mg，d1~d14，联合原GP方案静脉滴入，每3周重复。化疗2个周期后复查腹盆腔增强CT，与前CT片相比肝脏转移灶明显减少和缩小(图3C)。
遂于-11-02?-11-28再次给予该方案联合化疗2个周期。-12-31复查增强CT提示，肝脏转移病灶达到了部分缓解(pavtialrespinse，PR)，见图3D。6个周期化疗结束后，-03-21行重组人血管内皮抑制素联合单药健择方案维持化疗，-04-15复查病情稳定。后患者未按期行维持治疗，于-07-16复查磁共振提示，肝脏转移病灶进展(progressivedisease，PD)。随访至-08-07，患者一般情况良好，无疼痛和乏力等不适。
2讨论
肾血管平滑肌脂肪瘤(renalangiomyolipoma，RAML)起源于肾间质细胞，是肾脏最常见的良性肿瘤，占全部肾肿瘤的1%~2%，80%为成年女性。近年来的研究已证明，该类肿瘤属于血管周上皮样细胞来源的肿瘤[1]。
RAML为良性肿瘤，组织学特征非常广泛，但有极少数表现为恶性倾向，年世界卫生组织(WHO)肿瘤分类[2]，将RAML分为经典型RAML和上皮样RAML，并认为前者良性，后者为恶性潜能。上皮样RAML，生物学行为具有侵袭性，易出现复发和转移[3]。Hassan等[4]从临床?病理和肿瘤学特点比较了上皮样RAML和经典型RAML，并认为上皮样RAML具有潜在侵袭性。杨琳等[5]研究发现，经典型未发生复发和转移，极少数上皮样病例可出现转移。由于肾上皮样AML少见，组织学上的多变性?异型性?核分裂活性和具有的侵袭性破坏性生长方式及个别病例的致死性预后，近几年有学者提出恶性肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤的观点[6]。
对经典型RAML，手术切除是治愈手段。但是对上皮样RAML，根治性肾切除术后肿瘤仍可能出现局部复发或远处转移。Brimo等[7]回顾了40例上皮样血管平滑肌脂肪瘤，在随访的34例患者中，9例(26%)表现有局部复发或远处转移，其中的4例分别于疾病明确诊断后的第6?12?15和34个月时死亡。Varma等[8]在其研究中随访了肾脏上皮样型RAML的患者，一些患者死于肺?肝和骨转移，有转移者预后差，死亡率高达63%。如果肾上皮样AML中出现坏死?核分裂现象?间变的细胞核和肾外转移时，提示患者预后不佳[9]。Xu等[10]报道了Ki-67也是肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤的恶性及预后指标，高表达的Ki-67提示患者预后差，建议行手术治疗。本病例系肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤，首次手术后很快出现肝脏?腹膜后和盆腔转移，转移灶行手术治疗后无瘤生存期较短。上皮样血管平滑肌脂肪瘤除手术以外无有效治疗方式，参考软组织肉瘤的治疗方式，已由单一的治疗转变为综合治疗，手术切除后可辅以放疗和化疗[11]。Hsiang-Ying等[12]认为，该类肿瘤属于血管周上皮样细胞肿瘤，应该对化学治疗敏感，肾血管平滑肌脂肪瘤中含有大量结构异常的血管[13]，故考虑使用抗肿瘤血管生成类药物联合化疗治疗此类肿瘤可能有效。重组人血管内皮抑制素是血管生成抑制类药物，本研究加用重组人血管内皮抑制素联合GP方案全身静脉化疗后，复查提示肝脏转移灶较前明显减少和缩小，评价疗效已达到了PR，继续给予2个周期该方案化疗后，转移灶进一步减少和缩小，评价疗效虽未达到完全缓解(北京看白癜风权威医院北京那个医院看白癜风最好
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