五种适合手术治疗的犬肿瘤

绝大多数肿瘤病例在手术干预前应确诊肿瘤类型和分期，以确定最佳的治疗方案。这些信息与宠物主人的治疗目标综合考虑，就可以确定适当的手术方案。本文主要介绍5种适合手术治疗的常见肿瘤。

1、软组织肉瘤

当说明手术治疗癌症的基本原则时，软组织肉瘤（STS）最常使用的例子。许多肉瘤案例是可以治愈的，特别是当恶性程度为低至中度，以及遵循肿瘤外科原则时。这意味着广泛式切除之前需要了解肿瘤的类型。广泛手术切除需要包括3cm宽度辐射状范围和1个筋膜面的深度。筋膜面是阻止肿瘤细胞侵袭的屏障，有必要切除深层筋膜组织来确保深层的入侵肿瘤细胞被清除。一个筋膜面可能包括筋膜、肌肉层或者骨骼。对于肿瘤细胞侵入，皮下组织、脂肪和肿瘤假包膜不是合适的深层屏障。

如果上述广泛切除仍不能囊括合适边缘，考虑包膜切除或根治性切除。全切除即切除整个解剖结构（如截肢）。许多前臂STS可以使用广泛切除法切除作为深层屏障的前臂筋膜，无需截肢即可成功移除肿瘤。这种方法造成的缺损可以用游离皮瓣移植或其他皮肤重建技术重建（图1）。如果肿块覆盖着腕部或肘部，应该考虑包膜切除。对于低中级的肿瘤和老年动物，这种方法可能有足够的长效控制效果。对于高分期肿瘤（Ⅲ），需要考虑后续进行放疗。

图1.（A）前臂软组织肉瘤广泛切除。注意，深层前臂筋膜充当了深部边缘和阻止肿瘤细胞侵入的屏障（箭头处）。箭头右侧外科医生的手指位于在前臂伸展肌与深达肿瘤的筋膜层之间。

图1.（B）游离皮瓣移植术，重建前臂软组织肉瘤广泛切除术后的缺损

2、骨肉瘤

骨肉瘤（OSA）是犬类最常见的原发性骨肿瘤。不幸的是，大多数病例因为转移风险高而未能手术治疗。

手术之前应对动物的肺转移或其他骨转移情况进行分期（图2）。分期方法取决于医生的偏好，但建议拍摄三视图胸片和/或胸部CT和骨骼扫描。截肢是最常见的手术方案，优点包括广泛切除肿瘤组织，去除疼痛的来源，并消除持续转移的潜在风险。

图2.（A）桡骨远端骨肉瘤的X线片。瞄准桡骨干骺端远端，有穿凿样和虫蚀样的溶解迹象。同时伴有不明确的骨膜增生，与侵蚀性骨损伤一致。（B）同一只动物的桡骨远端骨肉瘤的CT扫描。骨窗中四肢为冠状位。有更多的骨溶解和骨膜增生迹象，符合侵蚀性骨损伤。（C）同一只动物的桡骨远端骨肉瘤的骨骼扫描。注意桡骨远端的放射性药物的吸收增多（箭头处）

在一些病例中，可能有另一种手术方法即保肢术，这在桡骨远端手术中最常见，就是手术切除受影响的骨骼。缺失部分最常见用内置假体桥接，即掌骨和临近桡骨之间放置一个带骨板的金属植入体。虽然保留了前臂，但并发症概率非常高，如感染、局部复发、植入失败。只有当有医疗方面的考虑（如动物同时有严重的骨科疾病或神经障碍）不能选择截肢手术时，才应该考虑保肢手术。很多时候顾客不能接受截肢手术而考虑保肢手术，这种情况下，客户教育很关键。

3、肥大细胞瘤

肥大细胞瘤（MCTs）可以通过细针穿刺染色镜检的方法准确诊断。因为肥大细胞瘤外观多样，所以抽吸所有的肿块很重要。例如，肿块可能看起来像未愈合的外伤，看起来像脂肪瘤的皮下柔软肿块，或更典型的发炎的皮肤肿块。一旦诊断，下一步就是决定要不要在手术前进行充分分期，包括穿刺和/或移除局部淋巴结和腹部超声，可做或可不做脾脏和肝脏细针穿刺。肥大细胞瘤在发病早期很少转移到肺，胸片是肿瘤基础分期方法的一部分，还可以用来评估胸腔内的淋巴结。

最近一项研究表明，局部淋巴结对于远距离转移很敏感，当局部淋巴结阴性时，远距离转移被认为是不太可能的。如果肿块相对小并且容易被广泛切除时，淋巴结评估应作为最低限度，并应考虑做完整分期评估。

在其他的病例中，手术后发病率高或者MCT具有恶性肿瘤的外观特征（如体积大、溃疡、坚实地依附下层组织），手术切除前就需要做充分分期。高级的肥大细胞瘤需要充分分期。肥大细胞瘤推荐使用广泛切除治疗（图3）。手术治疗是治疗方案中的中流砥柱，但是高级肿瘤和有转移迹象的病例中也需要辅助性化疗。仅进行手术不能实现局部控制的病例，需要辅助性放疗。

图3.（A）胸部肥大细胞瘤，计划广泛切除。（B）切除后的样本。该样本会在径向和深层边缘用墨水标记，以评定肿瘤边界。

某些患犬表现出易感多处肥大细胞瘤的倾向性。在这些病例中，如果将每个肿块独立治疗，并恰当地切除，预后不会变得更差。

MCTs的经典评分方案分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。尴尬的是大多数肿瘤在Ⅱ级阶段，想知道它们的具体表现比较困难。另外，关于该评分方法文献记录和病理学家都存在矛盾。新分级系统将肥大细胞瘤分为高阶和低阶，可能对预测预后和决定是否辅助性放疗有帮助。

4、肺部肿瘤

许多犬肺部肿瘤可能因其他症状而拍胸片时被偶然发现。如果在确定另一种癌症分期时诊断出一个孤立性的肺部肿物时，这可能是一个原发性肺肿瘤而不是转移瘤。这在任何肺叶都有可能发生，但经常发生在外围的肺尾叶。

大多数孤立性肺部肿物是癌症。肿瘤分期推荐胸部CT扫描，用以评估肺转移和淋巴结肿大。肺内转移或淋巴结转移的迹象可以显著改变全身转移性癌预后的判断。肺叶切除术可以通过侧面胸廓切开术或正中胸骨切开术或侵入性最小的胸腔镜方式进行（图4）。

图4.（A）侧面胸廓切开术，移除肺支气管癌（位于医生右手的拇指和食指之间）。（B）在胸腹吻合器帮助下切除肿瘤。

肺门淋巴结活检是肿瘤分期的一部分。若无转移迹象或组织病理学中恶性特征较少，则手术预后良好，可能不需要化疗。如肿块体积大，有淋巴结转移，或组织学上有许多恶性特征，可能要使用化疗，长久来看预后不良。

5、脾肿瘤

脾肿瘤一般用脾脏切除术治疗。在大多数病例中，手术时不知道肿瘤类型。未出现血腹时，可以用超声引导细针穿刺来判断固体肿块的肿瘤类型。对于有空洞状肿块的病例，无论有没有腹部积血，穿刺都是一个低效且具有潜在危险性的检测，所以不推荐。在作者的观点看来，如果腹部超声时偶然发现一个很小的（2cm）且无空洞的脾肿瘤，密切监测可能是比较合适的做法。在一个月内应该进行超声复查，如果肿块变大需要进行脾切除术。其他多数病例中，建议行脾切除术以预防肿块破裂和血腹。如果患畜出现了血腹，需要进行紧急脾切除术（图5）。至少应该拍摄三视图胸片和腹部超声（或胸部和腹膜CT扫描）来进行分期。

血管肉瘤是脾脏最常见的恶性肿瘤，但需要注意的是并不是所有脾脏肿瘤都是恶性。如果最终诊断是血管肉瘤，长期来看生存率很低，虽然辅助性疗法可以延长寿命。

图5.未发生血腹的脾肿块

SarahBoston,DVM,DVSc,DACVS,ACVSFoundingFellowofSurgicalOncology,UniversityofFlorida,Gainesville,Florida,UnitedStates

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