CAVS赵纪春腹膜后肿瘤累

年8月19日-22日，由中国医师协会、中国医师协会血管外科医师分会主办，首都医科医院承办的“中国医师协会血管外科医师分会第二届学术年会”通过网络会议形式召开。本次会议围绕血管外科专业领域中临床进展与多学科协作、手术和诊疗技术的演示与培训、执业规范和行业标准的研究与制定等主题，邀请国内知名专家进行学术报告和现场演示，全方位展现血管外科领域的最新成就和发展趋势。本期为大家带来中国医师协会血管外科医师分会副会长、医院赵纪春教授的精彩演讲《腹膜后肿瘤累及血管的外科治疗规范(初稿)》。重点内容解读（1）腹膜后肿瘤诊治现状与难点腹膜后肿瘤指原发于腹膜后间隙的肿瘤，手术仍是首选治疗方法。但腹膜后肿瘤在临床确诊时，相对一部分肿瘤已累及大血管，成为手术禁忌。近年来，随着血管外科技术的发展，以及妥善协调各个学科的合作，血管外科在这一块的治疗经验越来越多，对手术操作以及术前评估等逐渐累积了一套治疗规范，与大家分享。（2）术前检查和评估非常重要对影像学检查难以确定肿瘤性质，切除难度大的，或是须行术前新辅助放化疗的肿瘤，可以粗针穿刺活检。一些肿瘤，可能具有内分泌活性，需要检测血/尿儿茶酚胺浓度。其他如涉及肾/肝脏切除，需评估肾/肝脏的储备功能。手术前完善增强CT/MRI，可以确定肿瘤范围、与周围组织关系、血管条件等。静脉B超有助于下腔和门静脉系统、大隐静脉评估。病史和查体也有助于制定重建方案。（3）术前准备非常重要影像学检查提示肿瘤血供丰富者，行动脉造影栓塞主要供血血管以减少术中出血。病灶沿下腔静脉累及肝上段下腔静脉甚至进入右心房，考虑联合心外科及体外循环。病灶累及输尿管，考虑术前植入输尿管置管减少损伤。如果需要血管重建，可选人工血管、自体大隐静脉和自体壁层腹膜补片。（4）血管切除与重建-腹主动脉与内脏动脉累及腹主动脉腹主动脉受累易引起术中大出血，近端阻断下手术相对安全。分离出肿瘤近远端主动脉，控制好，沿动脉外膜剥离肿瘤以减少出血。若肿瘤侵润部分腹主动脉壁，可以使用补片修补。若浸润范围大无法局部切除，可以阻断近远端腹主动脉后与肿瘤一并切除，进行人工血管置换；根据髂总动脉累及情况选择人工血管类型。累及肾动脉肾动脉主干远端流出道足，则尽量重建。若多个肾动脉分支以及肾实质受累，需同时切除肾脏。移植物可以选择6mm人工血管或自体大隐静脉。吻合口一般选在肾下腹主动脉，以便吻合时控制主动脉血流，远端可以行补片修剪后端端吻合。累及肠系膜上/下动脉肠系膜上动脉主干受累，远端流出道存在且正常直径范围，可以予以重建，若分支广泛受累而难以分离，则丧失重建可能。可以选取大隐静脉或6-8mm人工血管，吻合口以及移植血管尽量远离肠道或胰腺。肠系膜上动脉主干受累无法分离，可以先行肠系膜上动脉-主动脉/髂动脉搭桥，保障小肠血供再切除肿瘤。肠系膜下动脉一般不予以重建，但在肠系膜上动脉同时难以重建时，应积极重建肠系膜下动脉。尽量避免肠系膜下动脉与双侧髂内动脉同时结扎，避免盆腔缺血和臀肌坏死。累及腹腔干及肝动脉腹腔干一般三分支同时受累，且位置深，解剖及重建困难大。脾动脉与胃左动脉侧枝丰富，可以予以缝扎。肝总动脉或肝固有动脉，尽量重建，减少肝脏缺血风险。存在胃肠道污染，胆瘘以及胰瘘的风险时，为可能污染手术，尽量选择自体大隐静脉为移植物，同时近远端吻合口尽量远离可能污染区域。累及下腔静脉与肾静脉下腔静脉为腹膜后肿瘤最常累及血管，根据受累部位不同、侧枝循环不同，处理原则不同。根据下腔静脉内径的损失比率，可以选择不同的补片修补。处理静脉时警惕肺动脉栓塞。累及右肾静脉，应积极重建。左侧肾静脉，视情况而定。累及髂动脉与髂静脉腹膜后肿瘤位于盆腔者，由于盆腔内结构的特殊性，切除难度大，术中出血多。预阻断下段腹主动脉或髂动脉有利于控制出血。术前要预置输尿管导管。人工血管重建时避免同时结扎双髂动脉，以免盆腔脏器或臀肌缺血。髂静脉受累者，一般术前已发生闭塞，已有侧枝形成，不必重建。若重建，则建议选择带支撑环PTFE人工血管。累及门静脉及肠系膜上静脉长度范围3-5cm的缺损，可以尝试直接缝合；长段缺损，可予以大隐静脉或PTFE人工血管置换。在探索的移植物有肝静脉、肝圆韧带、髂静脉等。（5）术中肝素化和术后抗凝治疗术中常规肝素化，有条件可以进行ACT监测。术后常规进行抗凝。尤其是采用血管重建的患者，还有一些处存在血栓病史、瘤栓病史及肿瘤负荷大的患者，更需要积极药物预防。

赵纪春教授

医院血管中心主任，血管外科主任。血管外科主任医师/教授，博士研究生导师。现任中国老年医学学会常务理事，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会会长，中国医师协会血管外科分会副会长、血管与肿瘤学组组长，中国医疗器械行业血管外科器械分会副主任委员，医院腹膜后与盆底疾病专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会血管外科专委会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足分会副主任委员，国际血管联盟中国分会（IUA-CC）副主席，亚太血管学术联盟副理事长，国家心血管病专业质控中心专家委员会血管外科专家工作组专家，中国医师协会腔内血管学分会常委，中华医学会血管外科学组委员等职务。往期精彩回顾

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