有奖读片第六期病理结果诊断思路
病理结果：肝细胞肝癌
云医生俱乐部的第六期“有奖读片”答案揭晓啦！
本次活动共有余名同道参与读片并有部分给出诊断分析思路。在6个选项当中，正确率（原发性肝癌）仅为15%，其中56%的人选择了错误答案肝血管平滑肌脂肪瘤。这也是我们的读片活动举办以来正确率最低的一次。
熊教授介绍，含脂肪肝癌比较少见，常易误诊。尤其是需与肝脏的血管平滑肌脂肪瘤鉴别。
与以往规则一样，本期的幸运者从给出了诊断思路的同道中产生，将获得《脑肿瘤MRI诊断进阶》一书（高培毅教授亲笔签名）或U盘一枚。
获奖名单见文末
那么，下面就来看看熊教授的诊断思路分析吧。
本期读片专家熊明辉，中国医院主任医师，教授。擅长：全身CT、MRI诊断，尤其在呼吸系统及骨关节系统疾病的影像诊断。
病理结果（肝肿物）穿刺组织3条，结合免疫组化，符合肝细胞肝癌。
免疫组化：Ckpan(-),CD34(+),Hepatocyte(++),Ki-67(5%+),P53(-),CK7(-),CK20(-),MelanA(-),HMB45(-),VIM(-),S-(-)
分析含脂肝癌是肝细胞癌的少见类型，是指肝组织内有脂肪成分堆积或癌细胞有明显的脂肪变性，国外报道约占肝细胞癌0%-2%，多数表现为肿瘤内斑点状脂肪，片状脂肪更为罕见，本例表现为片状脂肪，形成脂肪瘤样改变。
文献报道，肝癌内脂肪ＣＴ值在－１０～－４０ＨＵ之间，增强扫描多数表现为“快进快出”征象，但本例未表现为“快进快出”。
目前认为，肝肿瘤内脂肪的检出与所用检查方法有关，磁共振化学位移梯度回波序列被公认为是检出肝内病灶脂肪成分最敏感的影像学方法，尤其在反相位像上信号明显减低，认为是目前检出肝内病灶脂肪成分较敏感的影像学方法。
肝细胞癌脂肪变性的原因尚不清楚，在病理上，肝癌内的脂肪与血管平滑肌脂肪瘤的脂肪不同，后者中的脂肪成分为成熟的脂肪细胞，可伴有空泡变性，而肝癌中的脂肪为肝细胞的脂肪变性；但二者在CT及MRI难以鉴别。该例患者肿瘤内还可见钙化，实际上，原发性肝癌伴有钙化少见，约占0.36%-1.2%，钙化可由肿瘤状态下全身及局部代谢障碍引起，也可来源于病灶内血管的钙化。
鉴别诊断含脂肝癌主要是与肝脏的血管平滑肌脂肪瘤鉴别。血管平滑肌脂肪瘤好发于肾脏，在肝脏中少见，肝血管平滑肌脂肪瘤由成熟的脂肪细胞、血管和平滑肌组织构成，多见于女性，与肾脏的血管平滑肌脂肪瘤不同，肝脏的血管平滑肌脂肪瘤脂肪成分常很少；增强扫描肿瘤内常可见较粗大的血管影，即所谓“中心血管影”，对肝脏血管平滑肌脂肪瘤的诊断有帮助。此外，含脂肪肝癌还需要与肝细胞腺瘤、肝脏脂肪瘤、畸胎瘤等相鉴别。
总之，含脂肪肝癌比较少见，常易误诊。慢性肝病史、ＡＦＰ阳性、包膜显示及增强扫描实质部分的“快进快出”强化是诊断要点。
本次读片活动参与者答案选择比例：1肝脏脂肪瘤4%
2原发性肝癌15%
3肝血管平滑肌脂肪瘤56%
4局灶性结节样增生3%
5肝腺瘤9%
6畸胎瘤9%
幸运获奖者名单高培毅教授亲笔签名的《脑肿瘤MRI诊断进阶》
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