五苓散前传去分化脂肪肉瘤频转移，刘
去分化脂肪肉瘤定义：恶性脂肪组织肿瘤，主要指非典型脂肪瘤样肿瘤或高分化脂肪肉瘤在原发或复发部位向各种组织学级别的非脂肪源性肉瘤转化的情况，通常直径至少是几个厘米。
患者周某，女，62岁，-10-15因“纳差、体重减轻一周”在医院就诊，MR提示：左后腹膜区囊实性巨大占位性病变（内伴多发出血灶形成），考虑为间叶性恶性肿瘤可能性大。后行左侧腹膜后肿瘤切除术+大网膜切除术+脾切除术，术后病理示：（腹膜后肿物）中度分化粘液性纤维肉瘤，大网膜及脾脏未见肿瘤侵犯，病态符合（腹膜后）去分化脂肪肉瘤。术后曾行CAV方案化疗2程、CIK细胞免疫治疗1程，效果欠佳且因症状反复，复查CT显示：左肾上极（7*6cm）及胃窦前下方（4*3.5cm）团块，考虑转移，胃窦前下方团块与胃壁分界不清，不除外胃壁受侵可能。患者及家属强烈要求二次手术，遂与于-06-08行“腹腔多发肿物扩大切除+左肾切除+复杂肠粘连松解术”，不料，二次手术后的3个月后，复查CT发现：左上腹腔肿块（腹腔可见一巨大软组织肿块，长径约mm）及左后腹壁结节（左腹膜后可见*83mm软组织肿块影），考虑转移灶。住院期间，服用乐伐替尼20mg/日，同时请刘志龙教授会诊。
-02-25，刘志龙教授首诊：患者腹胀多日，闻油烟则恶心明显，食欲差，只能进食少量素面，面汤上不能有油花，大便黏腻，3-4日一行，不成形。喝水少却仍不口渴，喝水不欲咽，小便呈浓茶色，眠差，夜寐因四肢冰凉而蜷缩。舌淡红苔白腻偏厚，舌面水滑明显，脉浮弦，双关浮弦滑，双尺沉滑。
证属：三焦水液代谢失常。
处方：五苓散加减，共7剂，每日1剂。
桂枝10泽泻30茯苓15白术15猪苓15蛇舌草30厚朴15枳实10炙甘草10半夏30重楼30。
-03-02，刘志龙教授二诊：患者自觉腹部肿块可大范围松动，腹胀明显减轻，食欲明显增强，闻油烟味则不再欲呕，可以进食少量水果，睡眠改善，手脚发热，夜寐手脚暖和，大便日行1-2次，成形质可，小便较前通畅。舌淡红苔白腻，舌面水滑减轻，双寸不足，双关浮弦滑，双尺沉滑。
证属：三焦水液代谢失常。
处方：五苓散加减，共7剂，每日1剂。
桂枝10泽泻30茯苓15白术15猪苓15蛇舌草30厚朴15枳实10炙甘草10半夏30重楼30西洋参10。
-03-23复查CT显示：对比-02-14本院CT图像：腹膜后及腹腔、小网膜囊转移瘤，较前稍缩小。左侧肾窝可见89*76mm（-02-14范围约*85mm）的软组织肿块影，小网膜囊内见一巨大软组织肿块影，与胃腔、胰腺、部分空肠及肝左叶、尾状叶分界不清，部分突向腹膜腔，周围脏器有明显推压移位，长径约mm（-02-14长径约mm）。
学生朱景智按：患者住院期间只服用了两种药，一种是乐伐替尼，另一种则是五苓散加减的汤剂。乐伐替尼是一种抑制血管生成的药物，患者是服用了3天的乐伐替尼后才吃上中药的，患者自诉第二天服用乐伐替尼的时候就已经自觉腹部肿块可以稍微推动了，但腹胀难受，纳差等症状并未因为服用乐伐替尼而有所好转，反而是服用中药之后，诸症好转！可以证明，五苓散作为主方对此病的症状缓解是确切的。
而这种恶性肿瘤——去分化脂肪肉瘤，病位在腹膜和腹腔，而这些则是属于大网膜的位置，在张锡纯的《医学衷中参西录·三焦考》中，张锡纯引用《内经》、《脉经》、徐灵胎、陈无择等诸家学说三焦即大网膜。去分化脂肪肉瘤生长速度极快，病性特征是软组织增生，综合患者症状的特征，可知这在中医的生理里面可以概括为水液代谢失常。综上，可得出一个综合辨证——三焦水液代谢失常。用五苓散加减治疗正好切中病机！
朱景智赞赏
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