肝尾状叶良性肿瘤的手术疗效

本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第２期

肝尾状叶肿瘤切除术是肝脏外科的难点。因肿瘤多压迫肝静脉、下腔静脉和第一肝门，且肿瘤显露困难，术中易发生大出血，术后并发症发生率较切除肝脏其他部位肿瘤更高且难以治愈［１－１１］。对肝尾状叶良性肿瘤，如何把握手术适应证和选择手术方法，一直是争议的焦点。本研究回顾性分析２００３年１月至２０１４年４月第二军医大学医院收治的１１２例肝尾状叶良性肿瘤患者的临床资料，旨在探讨该类疾病的手术疗效。

１　资料与方法

１．１　一般资料

本组肝尾状叶良性肿瘤患者１１２例，男３４例，女７８例；年龄２４～７５岁，平均年龄４２岁。１１２例肝尾状叶良性肿瘤患者中，肝海绵状血管瘤８６例，肝血管平滑肌脂肪瘤１５例，肝细胞腺瘤７例，肝局灶性结节状增生３例，肝炎性假瘤１例。肿瘤位于左尾状叶４８例，位于右尾状叶腔静脉旁３９例，位于右尾状叶尾状突１２例，涉及全尾状叶１３例。肿瘤直径为（５±４）ｃｍ（１～１０ｃｍ）。患者均经术后病理学检查明确诊断，术前肝功能均为ＣｈｉｌｄＡ级。本研究通过第二军医大学医院伦理委员会审批，患者及家属术前均签署手术知情同意书。

１．２　手术适应证

（１）肿瘤直径＞５ｃｍ，伴有临床症状的肝血管瘤和肝局灶性结节状增生。（２）有恶变倾向的肝血管平滑肌脂肪瘤和肝细胞腺瘤。（３）术前无法明确诊断，不能排除恶性肿瘤者。

１．３　手术方法

根据患者体型，肿瘤的部位、大小，以及术者经验，取左右肋缘下“人”字形切口或反“Ｌ”形切口。术中Ｂ超探查肿瘤部位、大小及与周围血管的关系。目前肝尾状叶肿瘤切除的手术入路主要有５种： 　　

（１）左侧入路：切断肝圆韧带、肝胃韧带、镰状韧带、冠状韧带、左三角韧带及游离肝左叶周围结缔组织后，将肝左叶翻向右上方，显露出肝尾状叶。然后沿下腔静脉左侧壁、肝尾状叶与腔静脉旁之间的外切迹，由下而上逐一钳夹、离断肝组织，并逐一缝扎止血。 　　

（２）右侧入路：将肝右叶向左侧翻转，显露肝后下腔静脉，然后沿下腔静脉右侧壁由下而上，沿右前壁从右向左逐一钳夹、缝扎肝短静脉，后离断肝组织并予以缝扎，完整切除肝尾状突及腔静脉旁肝组织。 　　

（３）双侧入路：在右侧分离结扎肝短静脉，将尾状突与腔静脉旁部从下腔静脉及肝右后叶上分离下来，再通过左侧入路将肝尾状叶从下腔静脉左侧壁及第二肝门上分离下来。寻找分离结扎门静脉右支、肝右动脉及右肝管分出的尾状叶腔静脉旁分支，以及从门静脉左支、肝左动脉和左肝管分出的左尾叶分支。完整切除肝尾状叶。 　　

（４）中央前入路：于第一肝门板前切开肝包膜，分离结扎门静脉横部分出的门静脉左内叶支。继续沿静脉韧带沟处分离肝实质，使肝左外叶与左尾状叶完全分离。于肝右叶肝右静脉左侧切开肝包膜，分离、结扎门静脉右前叶分支，将肝右叶向左上方翻起，沿门静脉右支后侧以及肝右静脉后侧切开肝包膜，分离、结扎右尾状突及腔静脉旁的门静脉及肝静脉分支，直至与肝右侧切缘汇合，继续分离肝实质直至将肝中叶、尾状叶及肿瘤完整切除。 　　

（５）逆行肝尾状叶切除术：在阻断入肝血流的情况下，将尾状叶肿瘤从肝实质中分离出来，最后分离肿瘤和下腔静脉的粘连。如分离过程中发生下腔静脉破裂出血，可行全肝血流阻断，迅速移除肿瘤，在良好的手术视野下对下腔静脉破口进行修补［３］。 　　

肝血流阻断常规采用Ｐｒｉｎｇｌｅ法，根据切除方式具体情况还可选用全肝血流阻断及半肝或交替半肝阻断，以及肝静脉阻断等。不伴肝硬化时持续阻断２０～３０ｍｉｎ，间隔５ｍｉｎ。肝静脉阻断采用辛氏钳夹法或止血带阻断。应用钳夹或超声刀离断肝实质，肝创面仔细缝扎止血，术毕常规放置１～２根引流管。

１．４　随访 　　

采用门诊或电话方式进行随访，随访时间截至２０１４年１０月。

２　结果　

１１２例患者均具手术治疗的适应证，均完整切除肿瘤，其中行单纯肝尾状叶肿瘤切除术３３例（２２例双侧入路、１１例左侧入路），左半肝＋尾状叶切除术２８例（左侧入路），肝中叶＋尾状叶切除术２１例（中央前入路），部分肝右叶＋尾状叶切除术１９例（右侧入路），右半肝＋尾状叶切除术１１例（９例右侧入路、２例逆行切除）。术中单纯入肝血流阻断７２例，入肝血流联合肝静脉阻断２９例，全肝血流阻断６例，未行肝血流阻断５例。手术时间为（１９２±６９）ｍｉｎ，平均入肝血流阻断时间为２８ｍｉｎ（０～９４ｍｉｎ），平均术中出血量为５９０ｍＬ（１００～１２０００ｍＬ），术中输血例数为６８例，平均输血量为６００ｍＬ（２００～１００００ｍＬ），术后住院时间为（８．２±２．７）ｄ。３１例患者术后发生并发症，其中胆汁漏２１例，经留置引流管或腹腔穿刺引流后痊愈；中等量以上胸腔积液７例，经胸腔穿刺引流后好转；术后出血２例，经手术探查、彻底止血后痊愈；肝衰竭１例，经保肝治疗后好转。无围术期死亡患者。 　　

１１２例患者均获得术后随访，中位随访时间为１２个月（６～２４个月）。随访期间，１１２例患者均健康生存，无一例患者肿瘤复发或因手术相关并发症死亡。

３　讨论

３．１　肝尾状叶良性肿瘤手术适应证 　　

一直以来，肝尾状叶肿瘤切除术都是肝脏外科的难点，其手术风险大，术后并发症发生率高。近年来，随着影像学技术的进步，肝尾状叶肿瘤与周围血管的关系已能在术前被清晰分辨，为精准手术切除奠定了基础［９－１７］。外科医师须严格把握肝尾状叶肿瘤，尤其是良性肿瘤的手术切除适应证，应尽量避免发生术后并发症，尤其是严重影响患者生命质量的并发症［１，６－９］。如考虑诊断为肝海绵状血管瘤，对不能排除恶性病变、肿瘤较大（通常直径＞５ｃｍ）、生长速度较快且有明显临床症状，以及肿瘤有压迫症状的患者，应考虑手术切除，否则可定期随访观察［１８］。如考虑诊断为肝血管平滑肌脂肪瘤、肝细胞腺瘤或肝上皮样血管内皮瘤等，有恶变可能，一般主张行手术切除。如考虑诊断为局灶性结节状增生，无恶变风险，若无其他临床症状可定期行影像学检查，随访观察，必要时行肝穿刺活组织检查。本组患者均具有手术治疗的适应证。总之，实现肿瘤专科诊断与治疗最优化，避免过度医疗，是解决高风险手术治疗良性肿瘤的原则之一。

３．２　肝尾状叶良性肿瘤手术路径的选择 　　

肝脏良性肿瘤多不伴有肝硬化，且无手术切缘的限制，手术方式上可选择包括肿瘤在内的肝叶切除或沿肿瘤的剥离术。具体手术方式应根据不同肿瘤的位置、大小等情况而定，必要时可行三维影像学成像辅助设计手术入路。左侧入路适用于单纯左尾状叶肿瘤切除术或左半肝切除联合全尾状叶切除术。右侧入路适用于尾状突的肿瘤切除术及右半肝联合全尾状叶切除术等。双侧入路是行单纯尾状叶切除术的最常用入路。中央前入路适用于肿瘤位于下腔静脉前壁，肝中静脉后方，或肝右叶及肝左叶较大，联合切除后可能导致肝衰竭的尾状叶肿瘤，以及肿瘤较大累及整个尾状叶。逆行肝尾状叶切除术适用于肿瘤巨大或肿瘤与下腔静脉粘连紧密［３－２０］。位于下腔静脉前壁、肝中叶后方的肝尾状叶肿瘤，有时采用双侧入路仍难以切除肿瘤。联合左或右半肝切除术可能因正常肝组织切除过多导致患者术后发生肝衰竭，且难以完全显露肿瘤，尤其是肿瘤体积较大或需行全尾状叶切除术时更难显露。而经中央入路行肝尾状叶肿瘤切除术则能较好地避免左右侧入路的不足。本组２１例行肝中叶＋尾状叶切除术的患者均采用中央前入路。中央入路的优点有：（１）经正中裂左侧劈开肝脏再向左右两侧分离尾状叶肿瘤，可减小正常肝组织切除体积，适用于边界清晰的良性肿瘤，特别是合并肝硬化时能防止术后肝衰竭。（２）可兼顾左右两侧尾状叶的分离，便于术中显露，使左右尾状叶均可在直视下切除，有利于防止大血管损伤。不论选用哪种路径切除肿瘤，术前精确评估，术中严密细致的止血、熟练轻柔的操作是预防并发症的关键因素。

３．３　术后并发症的预防 　　

一般来说，肝尾状叶肿瘤切除术的并发症较肝脏其他部位多，主要原因为肿瘤位置较深，血管毗邻错综复杂，手术显露困难，难度较高，术中出血量大，手术创面大等［４－１６］。尤其是经中央入路的肝尾状叶肿瘤切除术，要求术者对肝脏解剖认识精确、肝切除技术精细、分离肝脏所有血管熟练，才能确保左右肝叶入肝及出肝血管完好。本组患者术后３１例发生并发症，胆汁漏最多，其中１例患者胆汁漏持续时间为１年余，严重影响患者生命质量。除肿瘤部位等因素以外，术后并发症的发生还与患者术前全身状况、术中操作，以及术后围术期处理密切相关。 　　

因此，术前严格把握手术适应证，根据具体情况合理优化手术路径，必要时可行术前肝脏三维成像；术中采用选择性肝血流阻断方式，精细操作，尽量减少肝脏热缺血时间，控制出血；加强术后病情观察，及时处理，对肝尾状叶良性肿瘤患者术后顺利恢复及预防和减少各种并发症的发生具有重要意义。

参考文献（略）

（收稿日期：２０１４-１１-０５）

（本文编辑：王雪梅）

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