肿瘤经典病例集锦结直肠癌同时性肝转移诊

病例1

患者61岁男性，年6月因便血发现乙状结肠癌，未发现远处转移，于年6月19日于外院行腹腔镜乙状结肠癌根治术。病理：肿瘤侵透肌层达浆膜下脂肪组织，淋巴结4/15转移；分期T3N2M0。K-ras突变、N-ras、Braf野生型。

年7月行术后XELOX辅助化疗，期间出现肠梗阻，停止化疗。年8月发现肝多发转移。PET-CT提示肝多发转移，无肝外其他部位转移。随后患者就诊我院，完善了肝脏MRI以及瘤标检查。

图1为患者8月影像学检查，示肝多发转移

病情分析：1.乙状结肠癌术后（2月）肝脏多发转移；2.13个病灶，左肝6个，右肝7个；3.不可切除（肝右静脉、肝中静脉根部病灶）；4.CEA14.53ng/ml，CA.49U/ml；5.CRS3分（高危）。

MDT意见(转化治疗)：1.全身化疗；2.联合RFA

(1)全身化疗：年10月16至年12月21行4周期XELOX（因既往化疗期间出现肠梗阻，此次未加用Bev）。评效：缩小SD。CEA10.13ng/ml。

图2为患者全身化疗前后对比图

(2)联合RFA：年1月28日行右肝R1病灶经皮射频。评效：未完全灭活，射频外侧缘复发。

图3为患者经皮射频治疗后，射频外侧缘见新生病灶

MDT意见：肝转移切除，联合术中RFA。

肝转移手术过程

年3月31行左半肝切除+右肝部分切除+术中RFA（R1灶）

图4为肝转移切除联合RFA术术中、术后所见

术后复查：所有病灶全部R0治疗（切除+射频）。

图5为患者肝转移切除联合RFA术术后复查与术前对比图，所有病灶全部R0治疗

病例2

患者57岁男性，年3月13日因「乙状结肠癌同时性肝转移」入院。结肠镜检（年7月27日）：乙状结肠距肛门18-28cm可见粘膜不规则隆起，病理：中分化腺癌。

腹盆CT：乙状结肠-直肠上端占位病变，考虑癌；肝脏多发转移灶。腹部MRI：左肝3灶，右肝4灶（左右均有一灶位置深在）。胸部平扫CT见左肺下叶小结节，性质待定。CEA17.89，CA.06。DRE直肠未触及肿物。

图6为患者腹部MRI，见肝脏多发转移灶，左肝3灶，右肝4灶（左右均有一灶位置深在）

诊断：乙状结肠癌同时性肝转移（肝转移初始不可切除），CRS3分。

MDT意见：转化治疗（全身化疗）

术前治疗

年8月8日开始行术前治疗，第1周期化疗后患者出现血便约ml，高热，约39度，腹平片提示不全梗阻。

MDT意见：暂停全身化疗，切除原发灶

原发灶手术

年08月31日行乙状结肠根治切除。病理结果：溃疡型中分化腺癌，大小2.5×4.5×0.8cm，癌侵透肠壁全层，达周围脂肪组织，未见脉管内癌栓，可见神经侵犯，淋巴结未见癌转移0/21（直肠上动脉血管根部0/3，肠周0/18），肿瘤病理分期：pT3N0。基因检测结果：RAS野生。

全身化疗

年9月30日、年10月15日：FOLOFOX联合西妥昔单抗2周期，评价SD（缩小26%）。年11月17、年12月03日、年12月18日行第3、4、5周期FOLFOX联合西妥昔单抗化疗，评效PR（R2病灶消失）。

图7为患者全身化疗前后对比图

MDT意见：肝转移切除。

肝脏手术（PVL第一次）

由于右肝深在病灶，左肝体积不大，直接行右半肝切除残余肝体积不足。经全科讨论，拟行PVL的二步肝切除，左肝深在病灶联合射频治疗。

图8为患者第一次PVL病理、术中超声探查及术中所见图

左肝病灶射频

年2月17日行左肝残余病灶RFA（L3）。复查腹部MRI（-3-9）：左肝未见新发病灶。左肝体积增加，右肝体积萎缩。

图9为患者射频消融前后对比图

肝脏手术（PVL第二次）

图10为患者第二次PVL前后评估图

评价患者PVL后残余左肝体积较前明显增大，肝功能评价良好

图11为患者第二次PVL病理及术中所见图

复查与随访

术后复查CT，患者肝脏无残余病灶

图12为患者术后复查图

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