下腔静脉疾病的影像诊断二
医学影像APP，打造伴随医生快速成长的影像学习社区。与影像园（Xctmr. 肝细胞癌直接侵犯门静脉或导致门静脉血栓形成是很典型的征象，但是侵犯肝静脉并长入下腔静脉的比较少见，仅见于4.0%~5.9%的病例（图9）。由于右心房临近肝静脉汇合处，所以右心房也可受累。典型影像表现是肝静脉扩张及扩张肝静脉内可增强的栓子。下腔静脉及肝静脉阻塞可导致布加综合征，患者可出现典型三联征，即腹水、腹痛、肝肿大。肝细胞肝癌大静脉侵犯预后及其不良。症状性右心房瘤栓的患者中位生存期仅1~4个月。大静脉侵犯后肝细胞肝癌患者也预示着可能发生了转移。
图9.肝细胞肝癌。T1加权增强图像显示肝细胞肝癌（箭头）直接长入肝段下腔静脉。
移行细胞癌（TransitionalCellCarcinoma）尽管移行细胞癌镜下常发现血管侵犯，但是长入下腔静脉是比较罕见的。（文献报道不到20例）（图10）影像特征包括CT尿路造影肾脏集合系统充盈缺损，肾脏正常轮廓的扭曲变形以及下腔静脉或深静脉的充盈缺损。采取积极的手术方式包括肾脏输尿管切除术是必要的。移行细胞癌比肾细胞癌更易下腔静脉壁，这类病人需要进行节段性下腔静脉切除术。移行细胞癌患者预后不良，有研究显示，8/14的患者会于术后6个月内死亡。
图10.移行细胞癌。轴位增强CT（a）及T1加权磁共振图像（b）显示高级别肾盂内尿路上皮癌（图a*）经右侧肾静脉长入下腔静脉（箭头）
Wilms瘤（WilmsTumor）Wilms瘤是小儿最常见的肾脏肿瘤，其中4%~8%的病例会累及下腔静脉。Wilms瘤表现为起源于肾脏的异质性的囊实性肿瘤，常常首先在超声检查时发现（图11）。尽管超声检查也可以显示血管的侵犯，但是CT和磁共振能够更好的评价转移性病变。正确识别肿瘤下腔静脉侵犯对肿瘤分期是很重要的，其标志着肿瘤由一期进展到了二期，而二期肿瘤需要新辅助化疗或放疗。下腔静脉侵犯也会增加肾脏切除术并发症。
图11.Wilms瘤。（a）冠状位CT图像显示右肾不均匀强化肿瘤及瘤栓生长入右心房（箭）（b）横断位超声图像显示下腔静脉内栓子（箭头）*肿瘤。
非精原细胞型睾丸肿瘤
（NonseminomatousTesticularCarcinoma）
腹膜后淋巴结肿大是睾丸转移性肿瘤常见的征象，其中侵袭性生长的病例往往临近下腔静脉。（图12）有研究显示，3%~11%非精原细胞型睾丸肿瘤会累及下腔静脉。瘤栓往往来源于经生殖静脉血管内播散或腹膜后转移淋巴结直接长入下腔静脉壁。15~34岁的男性患者中睾丸癌是最常见的癌症。因为一般不进行睾丸的常规CT检查，所以年轻男性患者如有腹膜后肿大淋巴结及下腔静脉内瘤栓，应推荐进行阴囊的超声检查。
图12.转移性睾丸混合性生殖细胞瘤。（a）冠状位增强CT图显示主动脉旁肿大淋巴结（*）及侵入下腔静脉并向其头侧延升的瘤栓（箭及箭头）。（b）冠状位PET/CT图像证实了肿大淋巴结的氟脱氧葡萄糖活性（箭头）及瘤栓的形成（箭）。（C）右侧睾丸灰阶超声图像证实睾丸来源的瘤栓。
下腔静脉瘤栓的其他来源肝、肾、肾上腺的转移可以经血管内播散累及下腔静脉。如前所述，腹膜后转移性淋巴结也可以直径侵入下腔静脉壁。通过增强检查及观察管腔有无扩张来鉴别瘤栓和单纯性血栓是非常重要的，因为肿瘤病人处于高凝状态下导致深静脉血栓形成并延伸入下腔静脉。
外科手术，介入手术，创伤，感染及诊断误区
非先天发育异常及非肿瘤性病变也可能涉及下腔静脉：手术方式及术后改变的知识有助于正确解释下腔静脉的术后变化；急诊情况下，下腔静脉的观察有助于提示临床医生患者是否有低血容量性休克；感染的识别有助于及时正确的治疗，而影像的恰当解释也有助于避免不正确的治疗。
术后改变肠系膜静脉腔静脉分流术是一种在下腔静脉和肠系膜上静脉建立分流通道的术式。在70年代和80年代，对于难以控制的门静脉高压胃底食道曲张静脉破裂出血的患者，这一术式曾经风靡一时，不过随着经颈静脉门体分流术诞生后，这一术式已经大为减少。尽管如此，肠系膜静脉腔静脉分流术在减少曲张静脉出血方面仍然是有效的，因为门静脉闭塞会导致经颈静脉门体分流术技术上难以实现。肠系膜静脉腔静脉分流术传统上需要开放性的血管手术，最近血管内超声引导技术的进展使得经血管内分流通道的建立成为可能。肠系膜静脉腔静脉分流道偶然会被发现或进行专门的影像检查以评价通道的开放性。（图13）
图13.一例门静脉高压肠系膜静脉-腔静脉分流术的患者。轴位CT显示通畅的肠系膜静脉-腔静脉分流道（箭头）连接肠系膜上静脉（图a箭）与下腔静脉（图b箭）。
对于介入放射科医生、血管外科医生甚至心脏介入医生，下腔静脉滤器植入术都是一个普通的术式。为确保滤器能够阻止深静脉血栓，滤器植入前仔细评估横断位影像是十分重要的。而且滤器植入的很多并发症也可以通过横断位图像进行评估。（图14）
图14下腔静脉滤器（a）冠状位CT图可见滤器的一个金属脚在下腔静脉壁外（箭所指），（b）轴位CT图可见异位的滤器导致右侧输尿管梗阻和肾盂积水（c）轴位ct图见滤器在“正常”的右下腔静脉。该病人有下腔静脉重复畸形，然而，由于左侧的下腔静脉未受保护，其中的血栓（箭头）仍易致患者肺动脉栓塞。为了避免这种缺陷，在没有横断面图像参考的情况下，植入IVC滤器前需对左侧髂静脉进行造影。
肝移植术后的影像学检查及并发症治疗越来越多。由于术后水肿导致的下腔静脉狭窄是一种肝移植术后的并发症。尸体供肝与活体供肝的下腔静脉吻合是不同的。对于尸体供肝，供者的下腔静脉是通过端-端吻合至受者下腔静脉的，或者以一种“背驮式”的方法，吻合至受者的肝静脉。相反，对于活体供肝，供者的肝静脉是直接与受者的下腔静脉吻合的。多普勒超声在检测下腔静脉并发症方面有重要作用。例如在频谱多普勒图像上，下腔静脉狭窄处会有3~4倍的血流速增加，同时肝静脉内正常由心房收缩导致的相位变化也会出现失常（图15）。血管并发症是在急性排斥反应期导致移植失败排名第二位的原因，治疗方式包括血管成形术及血管内支架置入术。
图15肝移植受体的IVC狭窄（a）三维MR图像可见原位移植“背驮式”吻合后病人的IVC局灶性狭窄，（b）频谱多普勒超声图示，在吻合口狭窄处，收缩期峰值速率(PS)厘米/秒，ED：舒张期速率，RI：阻力指数。
对于侵犯下腔静脉或起源于下腔静脉的腹膜后肉瘤，整块切除是治疗选项之一。切除后下腔静脉的处理存在争议，可以结扎或重建。如果管腔狭窄小于50%，可以选择切除后原位修复。如果切除范围较局限，可以用小肠或静脉移植物重建，如果大段的下腔静脉被切除，可以用环形的聚四氟乙烯移植物重建。（图16）
图16完整切除治疗平滑肌瘤后IVC移植，冠状CT图像所示是采用了环状聚四氟乙烯人工血管IVC（箭）重建术后的表现。空气（箭头）和周围的渗液与移植病人近期的术后状态有关
其他异常IVC狭窄与主动脉-腔静脉瘘在急诊影像检查中特别重要，这两者均需立即识别并治疗（图17）。IVC狭窄的定义是：多个层面中IVC横径与前后径比值大于3:1。在创伤患者中，IVC狭窄与显著低血压和休克相关。在无创伤史的病人中，这是一种非特异性表现，有该影像学表现的患者多达三分之二可以是血容量和血压正常的患者。
图17低血压患者的急诊影像检查。（a）轴位示一个狭缝状的下腔静脉和肠壁增厚，其表现与肠缺血征象一致。（b）主动脉造影显示动脉期下腔静脉早期显影并扩张，与主动脉-腔静脉瘘征象一致。
主动脉-腔静脉瘘是腹部外伤或腹主动脉瘤并发症中罕见但灾难性的一种。患者常表现为高容量性充血性心力衰竭相关的急性症状，80%–90%动静脉瘘的形成是腹主动脉瘤破入或侵入下腔静脉造成的。其它原因还有创伤后动静脉瘘形成，肿瘤和炎症也是可能的原因。主动脉-腔静脉瘘的影像表现包括动脉期下腔静脉早期显影，主动脉和下腔静脉之间的正常脂肪层损失，以及下腔静脉扩张（由于高流量状态）。及时识别和早期外科手术或血管内修补术对改善患者预后非常重要。单纯血栓形成是下腔静脉梗阻的主要原因，容易导致肺动脉栓塞。血栓形成的危险因素包括高凝状态、恶性肿瘤、静脉淤滞、局部压迫和下腔静脉植入滤器。下腔静脉血栓可能是孤立的，但常常从盆腔及下肢深静脉血栓延伸而来。与瘤栓不同，血栓缺乏管腔扩张和对比剂增强。抗凝药物是治疗的主要方法。然而，如果存在禁忌症，可以放置下腔静脉滤器。
性腺静脉血栓性静脉炎常发生在产后卵巢静脉；约80%的病例是右侧，但可以延伸到下腔静脉。卵巢静脉因血栓扩张，这种扩张导致静脉壁增强和血管周围炎症（图18）。治疗包括抗凝和抗生素治疗。
文献首次报道钙化性下腔静脉血栓的病例，其主要发生于儿童。可能的原因是腹部恶性肿瘤、肾上腺出血、凝血功能障碍、感染。下腔静脉钙化成年人罕见。
图18.产后患者右性腺静脉血栓性静脉炎。轴位（a）和冠状位（b）CT图像可见右侧增粗的边缘清楚的管状结构，有边缘强化和低密度充盈缺损（箭头），与右侧卵巢静脉血栓、炎症的征象一致。该静脉直接进入下腔静脉，管腔内延升的血栓可清楚显示（图b箭）。
下腔静脉影像诊断误区下腔静脉影像诊断误区包括把伪影当成血栓。假性脂肪瘤是因尾状叶上方显著的心包脂肪垫部分容积效应导致的下腔静脉充盈缺损，常见于肝硬化患者。肾静脉增强后血液与下肢未增强静脉血混合后形成混合伪影（图19）。因右心衰竭或对比剂注射速率大于3毫升/秒，对比剂逆流入下腔静脉也可导致混合伪影。
图19下腔静脉影像诊断误区。（a-c）轴位图示假性脂肪瘤，是因显著的心包脂肪垫（箭头）部分容积效应导致的下腔静脉充盈缺损（图a箭），类似于下腔静脉血栓。（d,e）轴位CT图示肾静脉增强后血液（图d箭头）与下肢未增强静脉血（图e箭头）混合后形成的混合伪影，会误认为是肾静脉水平处的充盈缺损（图d箭）。
结论下腔静脉的观察是诊断的必要过程。涉及下腔静脉的疾病包括：1、先天性异常：异常静脉可能会被误认为是淋巴结，也可能造成血管入路及下腔静脉滤器放置的困难；2、肿瘤：肿瘤累及下腔静脉可导致静脉闭塞，还会改变肿瘤分期及治疗方案；3、其他，例如术后、创伤和感染。对这些病理过程的认识会显着地影响到对患者的护理和治疗。对于腹部放射科医师，下腔静脉的评价应该是腹部影像诊断观察模式的一个基本组成部分，这样有助于发现先天发育异常及术后异常改变。对于有腹部肿瘤、近期肝移植、腹部创伤的患者，准确、翔实的描述IVC尤为重要。放射科医生应该知道，注射对比剂后延迟60–70秒的常规腹部CT，可能会有肾下段下腔静脉的混合伪影，易误诊为充盈缺损。70-90秒的延迟会产生更均匀的增强效果。在儿童患者中，如果怀疑下腔静脉异常，超声应是首选的检查，因为多普勒超声评价IVC血栓没有辐射损伤。
参考文献：SmillieRP,etal.Imagingevaluationoftheinferiorvenacava.Radiographics..樊志红,陈平,阚晓静,白爱国等编译.
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