需警惕肾脏强回声肿块不一定都是错构瘤
随着影像检查的普及，肾脏偶发瘤检出率越来越高，其中大部分为肾脏错构瘤，即肾脏血管平滑肌脂肪瘤（AMLs），超声表现为强回声。然而，也有学者发现约1/3肾细胞癌也可表现为强回声。为了提高超声诊断AMLs的准确率，美国的Habibollahi教授等人在回顾性研究分析基础上创新性提出根据TCER值（肾脏肿块实质与邻近皮质的回声比值）对肾脏偶发瘤进行鉴别，文章发表在年第7期UltrasoundMedBiol杂志上。
本研究为一项回顾性分析研究，具体筛选步骤如下：首先，在影像数据库输入「强回声」、「肿瘤」、「肿块」、「病灶」关键词，再根据纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）病灶＜4cm；（3）肾脏肿瘤典型超声表现；排除标准：（1）肌酐值升高（Cr＞1.4）、慢性肾衰、透析史；（2）病灶周围无皮质进行筛选。最终，有65位患者70处病灶纳入范围，其中70%报告结果示AMLs。随后，选取一张最佳声像图导出，由两位医师分别对导出图片评分（1分：相较于肾脏皮质，病灶呈轻度增强；3分：病灶回声与肾窦肾周脂肪相似或更强；2分：病灶回声难以归类为1分、3分）。规定3分者为AMLs；1分或2分为肾细胞癌。随后再对肿瘤及邻近正常肾皮质兴趣区域（ROI）进行标记（图1），注意尽量远离肾窦，靠近肾皮质，使用软件对每个像素的明亮度行定量分析，计算每个肾脏肿块实质与邻近皮质的回声比值（TCER值）。查阅患者病史资料，AMLs的确诊首选病理活检，次选增强CT∕MRI。当CT∕MRI病灶含囊性成分或T2呈高信号，则诊断为肾细胞癌。
图1为肾脏强回声肿块。（a）典型肾脏血管平滑肌脂肪瘤（实箭头）；（b）嗜酸性细胞型肾细胞癌（虚箭头），经进一步MRI及手术切除病理证实；（c）、（d）分别对应（a）、（b）兴趣区域ROI标记点，蓝色、紫色、绿色小方格为邻近正常肾皮质，红色圆圈为肿瘤
研究结果示，70处病灶中，49处病灶为AMLs，21处病灶为非AMLs。非AMLs组肿瘤平均直径大于AMLs组。在非AMLs组中17处为恶性，1处为术后疤痕，3处为出血或蛋白变性囊肿。AMLs组平均TCER值为3.60±1.66，非AMLs组平均TCER值为2.15±0.72。当TCER值2.26时灵敏度与准确度分别为81.6%、71.4%。当TCER值3.98时，诊断AML的准确度为%，灵敏度为28.6%。两位医师根据患者病灶回声强度行主观评分诊断AML的灵敏度、准确度、阳性似然比（真阳性率与假阳性率之比）分别为69.4%、71.4%、66.7%（医师1）；69.4%、83.7%、66.7%（医师2）。
该项研究发现，相较于其他强回声恶性病灶，AMLs的回声更强。据Sidhar等人研究，大约29%肾细胞癌回声强度轻度强于肾实质；29%肾细胞癌回声与肾窦脂肪相似。考虑到不同医师间对同一声像图的主观偏倚，将肾脏强回声病灶均诊断为AMLs则稍显轻率。依据该研究提出的TCER值则能消除超声医师的主观差异，更客观的展现病灶的回声比值，提高了诊断AMLs的准确性，进而一定程度避免CT∕MRI检查。当TCER临界值为3.98时，在该项研究中几乎1/3AMLs（14例）或者20%肾脏肿块可仅根据回声强度诊断为AMLs。TCER值对诊断AMLs有着近乎%的准确度，但灵敏度却仅为28.6%。
诚然，该项研究也存在不妥之处。例如患者数量较小，仅纳入肾功能正常者，并非所有患者均行病理检查等。总之，测量TCER值可作为有效的工具辨别肾脏强回声肿块，从而避免不必要的检查及花费，减轻患者负担。
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