肾切除不属于重大疾病
案情简介
伍某于年4月10日向某保险公司投保了“康健一生”重疾险，保险期间终身，交费年限20年，年交保费元，保险金额10万元。年4月23日，伍某签收了保单回执，确认收到了涉案人身保险合同。年12月28日伍某因病入院，医院确诊为右肾血管平滑肌脂肪瘤，并根据治疗需要进行了右肾切除术和下腔静脉修补术，于年1月15日出院。其后，伍某提交了理赔申请。保险公司受理后，以该手术不符合“重大器官移植术”的定义为由拒绝给付保险金，于是伍某向四川省荣县人民法院提起诉讼。法院审理后，做出了一审判决：判令保险公司向伍某给付10万元重大疾病保险金。保险公司不服判决，随后向四川省自贡市中级人民法院提起上诉，要求撤销原判。该院于年1月3日立案，依法组成合议庭，于年2月14日公开开庭审理。案件审理
一审法院认为，双方当事人争议焦点为保险合同是否成立及伍某因所患疾病实施的右肾切除术是否属于保险责任的范围。第一、保险合同是否成立？《中华人民共和国合同法》第八条规定：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。该法第六十条第一款规定：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十三条规定：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。
当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。
依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或附期限。本案中，伍某先签署投保单后，再由保险公司送达保险合同的行为符合相关的交易习惯，并不违反相关法律的规定。伍某主张保险赔偿，视为确认保险合同成立。双方之间的保险合同依法成立，受法律保护。第二、伍某因所患疾病实施的右肾切除术是否属于保险责任的范围？《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国合同法》第一百二十五条规定：当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确认该条款的真实意思。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十七条规定：保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予以许可。年8月7日中国保监会公布实施的《健康保险管理办法》第二十一条规定：保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。本案中，保险公司提交的格式合同中对重大疾病的定义仅是对重大疾病所包含疾病的部分列举，没有概念性解释，其在伍某投保时也只是采取了列举的方式解释了哪些是重大疾病，并未就重大疾病的种类条款进行逐一解释，致投保人对投保概念不明而进行投保。保险合同当事人对格式条款发生争议，保险人对格式条款未尽到说明义务，应作出有利于投保人或被保险人的解释。首先，本案双方当事人争议的“重大疾病”应是严重影响患者生命健康和生活的重大疾病的统称，哪些属于重大疾病，均属于不确定概念。是否属于重大疾病应当以通行的医学标准并结合其对患者的健康、生活影响程度确定。伍某在保险期内因患右肾血管平滑肌脂肪瘤并实施了右肾切除术，该手术已经对其健康及生活造成了较为严重的影响；其次，保险公司提供的格式条款以被保险人必须进行肾脏移植手术限定重大疾病的范围，限制了被保险人合理选择医疗救济方式的权利，不符合专业意义上的通常理解；最后，被保险人是否做肾脏移植术，需要综合各方面因素考虑，例如是否有肾脏移植的必要、合适的肾源、病人的病情以及病人的经济能力。本案中，医院根据病情的需要，实施了右肾切除术，该治疗符合一般的医学标准，并无不当。故一审法院认定伍某所患右肾血管平滑肌脂肪瘤并实施右肾切除术属于重大疾病范围，其要求保险公司给付重大疾病保险金10万元理由成立，二审法院予以支持。二审判决:原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，实体处理得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下:驳回上诉，维持原判。二审案件受理费元，由保险公司负担。本判决为终审判决。附重大器官移植术的合同定义
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