读书笔记7种肝脏局灶性良性病变CT分
读者信息：内蒙古兴医院初艳龙
所读书籍：《消化系统CT诊断》
原著主编：林晓珠、唐磊
一、肝囊肿
1.临床概述
肝囊肿为常见的肝良性病变，分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性，先天性多见。临床上分为单纯性肝囊肿和多囊肝，前者包括单发、多发肝囊肿，后者为常染色体显性遗传性病变，常合并多囊肾。
2.CT表现
单发或多发圆形、椭圆形水样密度影；大小不等；边缘光滑、清晰、锐利，无明显壁；增强后无强化；囊肿可合并感染或出血。合并感染时，腔内密度增高，偶可伴积气，为特征性表现；壁增厚，增强扫描可有强化。合并出血时，腔内密度不均匀性增高，可伴液平面，增强扫描无强化。
3.鉴别诊断
①肝囊肿合并出血或感染后，CT值可大于20HU，包膜增厚，但边界仍锐利，密度相对均匀，强化较肝脓肿不明显。
②多发性肝淋巴管瘤：肝实质内多发囊性病变，囊壁薄，边界清楚，囊腔大小不等，囊内密度多较囊肿密度高，囊间可有分隔，增强扫描分隔及囊壁可有强化。
二、细菌性肝脓肿
1.临床概述
细菌或脓毒栓子，经门静脉、肝动脉、胆道系统、淋巴道或邻近器官直接扩散所致。多见于老年人、糖尿病、心功能不全及肝硬化患者；急性期多有白细胞升高，慢性期可正常。
2.CT表现
①蜂窝织炎阶段：病变较局限，单发、多发、团块状低密度区，增强：周边逐渐延迟的环形强化，低密度病变范围逐渐缩小；伴有脓腔形成者，脓腔不强化，呈蜂窝状。
②典型脓肿形成阶段：低密度病变中心出现更低密度区。增强：脓肿壁呈单环、双环或三环；中心区多发分隔样强化，呈蜂窝状、花瓣样强化；
③纤维肉芽肿性肝脓肿阶段：圆形或椭圆形低密度区，完整包膜；增强：花瓣状分隔样强化，延迟后强化明显，脓腔趋于消失。
④其他征象：a.增强扫描可伴有病变周围肝实质的异常灌注。b.气液平面的出现对于诊断肝脓肿特异性较高。c.典型肝脓肿阶段常伴有间接征象：右侧胸腔积液、腹腔脓肿、腹水、邻近肠管扩张等。
3.鉴别诊断
①真菌性肝脓肿：肝内多发小类圆形或椭圆形低密度灶，病灶中心可见点状高密度影，即靶征。
②阿米巴性肝脓肿：多单发，右叶前段顶面或脏面多见。脓肿壁较薄，分层改变不明显，内壁毛糙，增强扫描内壁不规整，呈破布样改变，少数可见壁结节。
③胆管细胞癌：边界欠清的低密度肿块，内可见条索、分支状更低密度区或点状、片状高密度区。肿瘤远端可伴胆管扩张，相邻肝包膜回缩。肿瘤所在肝组织萎缩。增强扫描延迟强化。
④囊性转移瘤
⑤伴囊性变的原发性肝癌：病变边缘不规则，周围多不伴水肿，实性部分可强化，可见附壁结节，增强扫描快进快出改变。
⑥肝囊肿合并感染或出血
三、炎性假瘤
1.临床概述
肝内炎性假瘤又称为肝炎性肉芽肿、浆细胞性肉芽肿、纤维黄色瘤等，为一种致炎因子引起的肝局部组织炎性细胞浸润和纤维组织瘤样增生为特征的非肿瘤性病变。
2.CT表现
平扫多小于3cm，多位于肝的边缘带，可为多种形态的低密度病灶，边缘可清楚或模糊，少数可伴点状钙化。增强表现的多样性与其病理特点有关，无强化区多为凝固性坏死；强化与局部肝组织充血及炎症反应有关；纤维组织增生，可导致延迟强化且强化持续时间较长。间接征象：肝实质萎缩，肝内外胆管结石、局限性狭窄与扩张，门静脉管壁不均匀增厚、管腔狭窄。
3.鉴别诊断
①肝细胞肝癌：大多数有肝炎、肝硬化病史；多呈快进快出的典型CT增强特点，病灶内有肿瘤血管而无肝内静脉穿行；甲胎蛋白升高。
②肝转移瘤：多为乏血供，由门静脉供血，表现为门静脉期边缘环形强化表现，即牛眼征表现，病变多为多发。
③肝内周围型胆管细胞癌：平扫低密度，其内可见更低密度扩张胆管或癜痕组织，偶尔可见点、片状钙化灶，肿瘤远端可伴胆管扩张或大小不等的子灶。增强扫描中央瘢痕延迟强化。病灶边缘可见包膜回缩现象。
④肝脓肿：肝脓肿典型临床表现为发热、右上腹痛、白细胞升高，增强扫描呈单环、双环或三环，周围可伴一过性异常强化。
四、肝海绵状血管瘤
1.临床概述
多无临床症状，为偶然发现；巨大海绵状血管瘤可因外伤或肝穿刺而导致破裂出血；可发生于任何年龄，以女性多见。
2.CT表现
①形态圆形或类圆形低密度影，边界清楚。平扫小的血管瘤密度较均匀，大的血管瘤偏心区域可出现更低密度区。增强扫描动脉期边缘结节样强化，程度等于或接近于主动脉密度，门静脉期强化逐渐向病灶中央扩散，延迟期呈等密度或略高密度，平扫中央更低密度硬化癜痕区无强化，即早出晚归改变。
②特殊表现：a.动脉期小血管瘤即呈明显强化，持续时间较长；b.肝动脉期病灶无明显强化，门静脉期和延迟期强化；c.肝动脉期及门静脉期强化不明显，延迟期呈等密度或稍高密度；d.肝动脉期、门静脉期及延迟期均未见强化。
3.知识拓展
血管瘤主要由扩张的血管及血窦组成，管腔较大，管壁较薄，对比剂于动脉期即可进入，扩张的血窦含有大量的毛细血管，因此门静脉期、延迟期亦可强化。血窦内可有厚薄不一的纤维隔，因此表现为早出晚归改变。
五、肝血管平滑肌脂肪瘤（AML）
1.临床概述
AML是发生于肝的良性间叶源性肿瘤，由不同比例的血管、平滑肌和脂肪构成，依据血管、平滑肌及脂肪的比例不同，分为4种类型：混合型、脂肪瘤型、肌瘤型和血管瘤型，其中以混合型最常见。临床上可见两型：一型合并结节性硬化，多见于青少年；另一型不伴结节性硬化，多见于成人。
2.CT表现
肝内单发肿块，呈类圆形，大小不等，边界清晰或欠清晰；平扫密度因其病理成分不同而不同，若病灶以脂肪成分为主，CT值为脂肪密度为主的混杂密度肿块；若病灶以平滑肌成分为主，表现为稍低于肝实质CT值的软组织密度肿块。增强扫描：依病灶内的血管成分多少而有不同的强化方式，可为不均匀性轻中度或明显强化，门静脉期及延迟期仍呈高密度；脂肪成分不强化。
3.鉴别诊断
①以脂肪密度为主的AML
a.肝脂肪瘤：脂肪密度肿块，边界清晰，无实性成分，增强扫描无强化。
b.局限性脂肪浸润：片状或扇形低密度影，边界欠清，无占位效应，有正常血管穿行其中。增强后强化程度与周围正常肝实质一致。
c.肝脂肪肉瘤：囊实性或低密度病灶，含脂肪密度成分，有包膜，内见分隔，增强扫描动脉期软组织密度成分或条索影略有强化或明显强化，门静脉期或延迟期外围逐渐强化至均匀，但略低于肝实质。
②非脂肪密度为主的AML
a.肝局灶性结节增生：多见于青年女性，单发多见，典型者病灶内可见到纤维癜痕，呈延迟强化的特征。
b.血管瘤：强化扫描时，动脉期强化程度与同层的主动脉接近。门静脉期及延迟期明显强化。较大的血管瘤内可见纤维癜痕成分，延迟扫描部分强化或完全不强化。
c.肝腺瘤：育龄期妇女多见，与口服避孕药有关。常伴出血坏死和脂肪变性。
4.含有脂肪成分的常见肝良恶性病变如下:
①良性病变：局限性脂肪浸润、肝脏AML、FNH、肝脂肪瘤、肝腺瘤、肝畸胎瘤、肝肾上腺剩余组织瘤。
②恶性病变：肝细胞肝癌、原发或继发的肝脂肪肉瘤。
六、肝局灶性结节增生
1.临床概述
本病为肝内良性肿瘤病变，一般无明显临床症状，多见于年轻女性，肝功能检查多无异常。
2.CT表现
平扫稍低密度或等密度影，边界清楚，多无包膜，中央可见星形或裂隙状更低密度瘢痕影，增强扫描动脉期除中央癜痕外，快速显著强化，中央癜痕在延迟期明显强化
3.鉴别诊断
①原发性肝癌：原发性肝癌多有肝硬化病史，延迟强化可显示假包膜。
②海绵状血管瘤：直径小于3cm的血管瘤可表现为动脉期均匀一致强化，延迟期等或高密度。
③肝腺瘤：多发生于年轻女性，有包膜，有自发破裂和出血倾向，瘤内无中央瘢痕。
④纤维板层样肝细胞癌:FLC的瘢痕组织为纤维化变性，T2WI呈低信号，而FNH的中央癜痕由于水肿呈现高信号。
4.肝富血供病灶鉴别诊断
①FNH：快进快出，动脉期明显强化，门静脉期和延迟期呈等密度，病灶中心为瘢痕组织，车轮状、放射状、条状，延迟强化。
②HCC：快进稍慢出，动脉期强化，门静脉期和延迟期呈相对低密度，病灶中心为坏死、出血或脂肪变性组织，强化呈低密度，无延迟强化。
③血管瘤：快进慢出，动脉期边缘结节样强化，门静脉期和延迟期强化范围扩大，病灶中心大的血管瘤中央可有纤维癜痕组织，无延迟强化。
七、肝细胞腺瘤
1.临床概述
本病为一种起源于肝细胞、多单发的肝脏良性肿瘤，可能与口服避孕药有关，易并发出血、坏死和脂肪变性。
2.CT表现
类圆形，边缘清楚的略低密度影，少数呈等密度影，增强扫描动脉期肿瘤实性部分明显均匀强化，门静脉期及延迟期呈等密度或略低密度，部分呈稍高密度。出血、坏死及脂肪变无强化。
3.鉴别诊断
①原发性肝细胞肝癌：典型病灶增强扫描具有快进快出的特点，强化后密度多不均匀，有的可呈现假包膜；可伴门静脉癌栓等转移征象。②FNH:强化更明显，可伴中央瘢痕。
③肝血管瘤：增强扫描动脉期呈边缘结节强化，门静脉期及延迟期强化范围扩大、程度减低，强化与各期血池密度一致。
④纤维板层样肝细胞癌：放射状或中央瘢痕，钙化更常见。
⑤富血供转移瘤：肿瘤内脂肪和出血少见。
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