良性肝胆肿瘤的CT和MR影像表现翻译稿
良性肝胆肿瘤的CT和MR影像表现
肝胆良性肿瘤的诊断及鉴别诊断较难，CT和MRI在这些肿瘤的检测中起到重要的作用。肝囊肿，血管瘤，局灶性结节增生和肝腺瘤这些病变具有特征性的影像学表现。肝囊肿在CT和MR上呈水样密度或信号影，且增强不强化。血管瘤，增强早期表现周边结节样强化，中晚期向显像剂向中心填充。FNH早期强化，延迟期消退。肝腺瘤早期也强化，但易出血，所以影像学表现比FNH更加多元化。肝良性病变在文献中较少的描述，包括肝脂肪瘤、血管平滑肌脂肪瘤、血管内皮瘤以及间叶组织错构瘤。肝脂肪瘤的CT和MR表现为脂肪密度或信号影，静脉注射增强剂后不强化。肝血管平滑肌脂肪瘤含除脂肪外的多种软组织，因此强化呈各种形式。儿童血管内皮瘤的影像表现和成人的血管瘤一样，多发现在6个月以下的儿童，且较大。叶间组织错构瘤也发生在儿童，影像学表现和间质成分及囊内液体的蛋白含量密切相关。通过这些影像学表现能诊断肝胆不同的病变。
肝良性肿瘤十分常见，并且不断地给诊断和治疗带来难题。利用常规显影手段，很难对肝良性肿瘤和原位恶性肿瘤或转移瘤进行鉴别诊断，导致非必要的手术以及错误的临床分期。
最近大部分关于肝肿瘤的文献报道病变检测以及诊断特点能对良性肿瘤和恶性肝肿瘤进行鉴别诊断。除了血管瘤和FNH，对大部分少见的肝肿瘤的影像学表现知之甚少。
本文中，我们综述大部分肝良性肿瘤特征性的影像学表现。此外，讨论CT和MR中最好的显像手段及序列，包括最新的CT血管成像和肝脏的MR显像剂。总结每种肝良性肿块主要鉴别诊断标准。
CT技术
螺旋CT是目前评估肝脏和检测肝肿块最好的检查手段。螺旋CT优于常规动态CT。首先，能快速扫描，得到不同时期肝强化的特点。第二，肝脏病变显像的平均部分容积效应在螺旋CT会减少，因为在最佳的时间间隔获得横断位重建以及重叠重建。第三，在单次呼吸中完成肝扫描能避免呼吸错误的配准。最后，螺旋CT的数据能进行3D重建和CT血管成像。
CT序列
常规腹部CT序列包括在口服和静脉注射显像剂后进行腹部,盆腔螺旋CT扫描.碘海淳以速度是2-3ml/s的速度注射ml(mg/ml碘），注射50秒后进行延迟扫描，层厚5mm和螺距1.6，以层厚5mm重建。
根据临床需要进行肝特异性检查。例如，可疑肝肿块时，需进行肝双期螺旋CT扫描，以及延迟扫描。层厚3-5mm，螺距1-1.5和层厚3mm重建。确认肝肿块（血管瘤）时，需注射显像剂后进行连续CT扫描，获得不同时期的强化特点，从而进行鉴别诊断。密切的观测病变的动态强化方式。
3DCT血管成像
如需进行肝血管3D成像，禁止使用阳性口服造影剂如泛影葡胺，它会影响腹部血管3D重建。最佳的延迟扫描时间在动脉血流（25s）或者静脉血流（60s）。以3-5ml/s速率静脉注射是CT血管成像的最佳速率。螺旋CT扫描数据导入到软件内进行互动式实体成像。3D容积数据可以进行不同的方向的操作和通过调整窗宽和窗位，亮度和透明度观察肿瘤和肝血管。
MR显像技术
MR显像是局部肝病变特点及检测最佳的诊断手段。MR优势包括多方位成像，更好的分辨率和无辐射。快速扫描和新扫描序列能进行动态显像检测病变特点。
造影剂
至今，钆螯合物是美国药品协会唯一批准的MR显像剂。目前也有其它显像剂被允许用于肝显像。
超顺磁性氧化铁是能被网状内皮组织吸收小的铁颗粒，导致正常肝组织在T2信号减弱。目前，超顺磁性氧化铁能改善肝转移瘤的诊断率。转移瘤没有网状内皮细胞不能吸收显像剂。因此，在T2上面是高信号(Figure1)。
Figure1男性,67岁,结肠癌肝转移。（a）快速自旋回波T2加权MR显像右肝叶后段见1.5cm转移灶和左叶见3cm囊肿。（b）静脉注射超顺磁性氧化铁进行快速自旋回波T2加权MR显像发现正常肝实质和脾信号减低，囊肿和转移灶没有摄取显像剂表现高信号。
虽然部分良性肝肿瘤可以利用乏氧显像进行显影，但是还没有大量文献证实。理论上，良性肿瘤含功能性枯否细胞能摄取造影剂。有文献报道虽然FNH和腺瘤能摄取显像剂，但肿瘤信号丢失少于正常肝组织，因此表现为高信号。
其它不含枯否细胞的良性肝病变（囊肿，囊腺瘤，胆管腺瘤）不摄取造影剂，因此在T2信号高于正常肝组织。对于血管瘤，残存在血管池中的显像剂能表现出超顺磁性氧化铁最佳的效应。
血管瘤在T1增强显像中信号增强，但在T2增强显像中的信号相比平扫T2信号减弱。超顺磁性氧化铁在其他肝良性肿瘤显像特点需要进一步研究。
锰福地吡三钠。顺磁性显像剂（锰福地吡三钠）是美国食物药品管理局批准的肝MR显像剂。肝细胞能摄取此造影剂和缩短T1弛豫时间，从而增强正常肝脏的T1信号。锰福地吡三钠能改善肝脏转移瘤的诊断率，转移瘤不能摄取显像剂，因此在T1加权上表现低信号。良性肝病变的诊断特点还没有进行研究。肝细胞源性肿瘤的良性肿瘤通过摄取显像剂缩短T1弛豫时间。
Figure2.FNH(a)快速三维扰相梯度回波显像发现右侧肝叶大小约8x6cm低信号影。（b）快速自旋回波显像肿块和正常肝组织信号一致，但肿块中心的疤痕为高信号。（c）静脉注射锰福地吡三钠后进行FMPSPGR序列显像，由于肝细胞摄取显像剂导致肝组织信号增高。FNH含肝细胞表现高信号，而中心瘢痕信号减低。
MR显像序列
常规腹部MR显像序列包括腹盆轴向自旋回波T1加权和快速自旋回波T2加权。层厚8mm和间距2mm进行腹部显像；层厚10mm和间距2mm用于盆腔显像。必要时增加其他的显像切面。
怀疑肝病变时，根据临床需要进行肝特异性的序列采集。例如，为了更好的显影肝肿块，通过使用线圈对肝行各式各样的MR序列。此外，通过注射10-20ml泛影葡胺进行轴向FMPSPGRMR显像。
为了更好显示肝肿块强化的特点，通过外周静脉以1-2ml/s的速率注射10-20ml泛影葡胺。注射30s和60s后进行FMPSPGRMR序列采集，每60s采集一次，总共采集5分钟。
超顺磁性氧化铁进行显像研究，注射显像剂3小时后采集。在我们单位，非增强的FMPSGRMR和快速自旋回波T2加权采集。ml水中含5%的dextrose，顺磁性氧化铁在30分钟滴注和增强显像剂和快速自旋回波T2加权序列采集。锰福地吡三钠相关研究建议注射15分钟进行显像。本单位,采集肝非增强FMPSPGRMR和非增强的快速自旋回波波T2显像。缓慢滴注3分钟后进行增强FMPSPGRMR。泛影葡胺注射后，需要进行屏气，因此只需要距阵x就可以进行。锰福地吡三钠增强早期和延迟显像时候，如在稳定状态的条件下进行显像,增加显像时间能减少距阵大小。
良性肝肿瘤
肝囊肿
肝脏的常见病变，发病率为2%-7%。偶发，单发或多发，大小从几毫米到几厘米不等，没有恶变潜能。与多囊肾及多囊肝病相关。
肝囊肿CT影像表现水样密度（1-10HU）。囊壁薄且不强化。MR表现是肝囊肿和水信号一致，增强不强化。
Figure3肝囊肿。增强CT不同时期(a.动脉期，b.门静脉期，c.平衡期)的强化表现。肝实质部分强化，但肝囊肿不强化，囊肿壁薄。
Figure4肝囊肿，CT增强发现肝右叶水样密度影且不强化，囊壁未见强化。
Figure5肝多发囊肿，T2加权MR显像发现囊肿呈多发水样高信号影。
血管瘤
血管瘤是最常见的良性肿瘤，尸检发现率达7%。常见于成年女性，无症状，偶然发现。虽发生任何年龄，但首诊为成年。单发或多发，右叶后段多见。直径常小于5cm，也可很大，大小保持不变也可以增大。
组织学上，血管瘤是由大量内皮细胞血管构成，纤维间隔分开，由肝动脉供血。
CT平扫示边界清楚的低密度影；特征性的强化方式。增强早期肿瘤周边结节状强化，从周边向中心填充。中心疤痕不强化，即时延迟期也不强化。有报道血管瘤可钙化。
MR显像，血管瘤T1表现边缘清楚的低信号，T2弛豫时间延长表现高信号。静脉注射泛影葡胺后，强化方式和CT增强一致。
Figure6血管瘤，在CT增强不同时期（a.动脉期，b.静脉期，c.平衡期）的影像学表现。动脉期血管瘤边缘结节样强化。延迟期肿块完全填充呈等或稍高密度影。血管瘤较大或中心瘢痕时，病灶不完全强化。
Figure7,8血管瘤，右肝前段见3cm低密度影，CT增强动脉期见周边结节状强化影。（7b）CT延迟扫描肿块完全强化，稍高于肝实质。（8a）CT增强扫描，动脉期肝左叶内见大小约8.5cm肿块影，其周边呈结节样强化。（8b）静脉期肿块持续强化。
Figure10血管瘤，肝血管瘤在T1增强上表现特异性强化，动脉期其周边结节样强化，静脉期及延迟期向中心填充。中心瘢痕不强化。
局灶性结节增生
FNH的发病率仅次于血管瘤。年轻女性多见，偶然发现，部分患者出现右侧上腹部疼痛。和肝腺瘤相似，多有服用避孕药史。
FNH是先天性动静脉畸形的良性增生性反应，包括肝细胞、枯否细胞和原始胆小管与胆道或血管不相连。多小于5cm，位于肝脏边缘。中心纤维疤痕含小动静脉畸形。富血管，但不易出血，没有恶变潜能，可多发。
CT平扫，FNH表现边缘清,密度均匀等低密度影。CT增强，有特征的强化方式。动脉期强化，后期迅速廓清。延迟期，肿瘤呈等密度，占位效应不明显。中心疤痕延迟强化和廓清后保持高密度影。MR显像，等信号的FNH注射泛影葡胺后动脉早期血管强化。然而。中心疤痕T1低信号，T2高信号。
Figure11FNH在不同时期（a.动脉期，b.静脉期，c.延迟期）增强的影像学表现。动脉期肿块显著强化，延迟期呈等密度影。消退较慢，导致中心瘢痕延迟强化。
肝腺瘤
肝腺瘤主要发生于口服避孕药的年轻女性。偶发使用类固醇药物男性或糖原贮积症的患者。常发现肝肿大，肝出血导致急性右上腹疼痛。停止口服避孕药可变小，但部分腺瘤仍可增大以及出血，恶变罕见。当破裂或恶变时，必须手术切除。直径大约5-10cm，周边见包膜，不含正常的肝结构，而是成片状的肝细胞。肿瘤内易出现出血和梗死。在CT上肝腺瘤呈边缘清楚的等密度肿块。出血及非均匀的密度是诊断要点。周边见包膜，所以边界清楚。由肝动脉供血，动脉早期强化和延迟期强化消退呈等密度。MR显像的信号受到出血影响出现不同的信号。
Figure15肝腺瘤在CT增强后不同时期（a动脉期，b.静脉期，c.延迟期）的影像学表现。强化方式类似FNH，然而由于肝腺瘤急慢性出血导致更加复杂的影像学表现。
Figure16肝腺瘤（a）CT平扫肝右叶见8cm低密度肿块影。（b）CT增强扫描，肿块早期强化。
婴儿型血管内皮瘤
婴儿型血管内皮瘤是良性且进展性肝肿瘤，在6个月以下的儿童且肝肿大或腹部的肝肿瘤会增大。充血性心衰，出血，贫血，血小板减少，或皮肤血管瘤也会发生。虽然是良性肿瘤，但儿童可死于并发症如急性心衰。恶变成血管肉瘤罕见。组织学上，婴儿型血管内皮瘤是由相连的内皮细胞形成的网状结构。大小约1-20cm，主要单发，也可多发。CT平扫，婴儿型血管内皮瘤通常表现为边界清楚的较大的低密度影。16%以上会钙化，出血常见。静脉注射显像剂，增强方式类似血管瘤。多发病灶常较小且完全强化，不出血或结节，易和转移混淆。
Figure18血管内皮瘤。CT增强在不同时期（a.动脉期，b.静脉期，c.延迟期）的影像学表现。肿瘤体积较大，强化方式类似血管瘤，主要发生于婴儿。
间叶错构瘤
罕见，是一种先天畸形的良性肝肿瘤。多见于2岁以下的男性儿童。父母发现腹部无症状肿块。恶变未报道。治疗手段,手术切除。组织学上，大小约12-15cm。含水肿的组织、血管、成团的肝细胞和胆管。CT平扫，间叶错构瘤呈不均匀密度影。间质成分呈低密度，而囊性成分呈水样密度。肿块的影像学表现取决于间质和囊性成分的比率。出血偶发且非特异性。静脉注射显像剂后间质成分强化。MR影像学表现和间质成分及囊内所含蛋白成分相关。
Figure20间叶错构瘤。CT增强不同时期（a.动脉期，b.静脉期，c.延迟期）的影像学表现，。肿瘤呈体积较大囊实性，且影像学表现与肿块内间质组织成分相关。间质部分可强化。
Figure21体积较大的间叶错构瘤主要发生于婴儿。肿瘤在a.CT增强，b.T1加权及c.T2加权表现为薄壁的囊实性肿块，伴间质强化。
良性脂肪瘤
血管平滑肌脂肪瘤罕见，良性间叶肿瘤单发，且与结节硬化病相关。通常无症状，偶发。肝血管平滑肌脂肪瘤包括平滑肌细胞，脂肪以及增生的血管。通过瘤内的脂肪密度或穿刺活检进行诊断。不必手术切除，除非肿瘤内出血导致疼痛。肝脏单纯的脂肪瘤有过报道。直径从几毫米到几厘米（13cm）。不恶变且脂肪是特征性的影像学表现，因此穿刺活检及手术切除是没有必要的。
CT和MR显像，纯脂肪瘤表现脂肪信号/密度，且不能强化。血管平滑肌脂肪瘤含脂肪和软组织信号或者密度，软组织成分可强化。
Figure22脂肪瘤，CT增强不同时期（a.动脉期，b.静脉期，c.延迟期）肝脂肪瘤的影像学表现。脂肪瘤含脂肪，且不强化。
胆管囊腺瘤
少见，起源于胆管的多囊性肝内肿块，右肝叶多发。成人多见，特别是女性，伴慢性腹痛。病因不明，可能是胆管先天性变异。虽是良性肿瘤，但手术后常复发。常恶变成囊腺癌。
组织学上，胆管囊腺瘤表现为多发囊性肿块，其由囊内的蛋白成分以及排列的长柱状上皮组成。囊内出现软组织不一定是恶变的表现。局部钙化常发。
CT平扫，呈边界清楚的囊性密度肿块。囊壁和间隔清晰可见，以区别于小囊肿。静脉注射显像剂后，其囊壁及软组织成分可强化。MR影像学表现主要取决于囊内成分。
Figure25囊腺瘤，CT增强不同时期（a.动脉期，b.静脉期，c.延迟期）的影像学表现，。囊腺瘤含多个囊腔，且囊壁、间隔和间质强化。
Figure26囊腺瘤，CT增强扫描示肝左叶囊性肿块，其囊壁及间质强化。
Figure27囊腺瘤。冠状位T1加权（a）和横断位T2加权（b）显像见囊性肿块影，压迫周边正常的肝实质。手术证实为囊腺瘤。
胆管错构瘤或腺瘤
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