泌尿超声病例45

一、临床资料

患者，28岁，未避孕未育半年余。患者无排尿异常，无会阴部疼痛，无阴囊坠胀感等不适。外院1次精液常规提示“无精子症”。1月前患者来我院门诊，查精液:无精子，容量3.1，PH7.5；性激素：LH0.1FSH0.1TT29.3nmol/LEPRL11.7

肿标：HCG0.1CEA1.9AFP2.6CA-.5

染色体：46，XY，AZF无缺失，体检示：阴茎及尿道正常，双侧睾丸大小约12/6ml，左质硬，右韧，双附睾及双侧精索静脉无殊。染色体46，XY，AZF无缺失，本院肿瘤标志物正常。

二、影像资料

本院B超提示右侧睾丸大小为2.9*2.0*1.5cm，体积6.2ml，左侧大小为4.0*2.5*2.0cm，体积14.2ml，包膜光整，双侧睾丸实质内均见散在细小强光斑，左侧睾丸内探及3.1*1.9*1.5cm不均低回声，边界尚清，形态尚规则，内探及丰富血流信号，精细血流成像显示血流充盈区域大于二分之一。

患者术后3月，局部查体无肿大淋巴结。

性激素LH4.8；FSH5.0；TT8.9；E.5；PRL15.5

精液禁欲4天，容量2.2；PH7.5；PR26%；NP12%

三、讨论

左侧睾丸肿块可能的诊断？

为什么会术前无精而术后有精子？

上期病例答案

病理结果：

（左肾肿块穿刺）结合组化及形态符合血管平滑肌脂肪瘤。免疫组化单克隆抗体及癌基因检测：CK(-)、EMA(-)、Vim(+)、S-(-)、HMB45(-)、Melan-A(+)、Des(-)、Ki-67(+,5%)、SMA(+)。

讨论

肾血管平滑肌脂肪瘤(angioleiomyolipoma，ALML，ofthekidney)，又称肾错构瘤，是由血管、平滑肌和脂肪组织混合构成的良性肿瘤，可位于肾皮质或髓质，单侧病变多见，亦可双侧发病或多发病灶，瘤体大小不一，小者2～3cm，大者可20cm。一般为圆形或卵圆形，较大时可凸出肾包膜，肿瘤富有血管，可出血、坏死、囊变及钙化。声像图与病理表现(1)高回声型病理镜下观察，以脂肪为主，堆积的脂肪空泡与平滑肌组织构成了较大的声阻抗差，使超声散射和声衰减明显增强，脂肪成分越多，超声表现回声越强，因而形成高回声型；(2)混合回声型病理组织镜下观察，肿瘤以平滑肌、血管和脂肪穿插不等的混合组织构成，声像图则表现为杂乱高和强回声团，形成混合回声型；(3)低回声型病理镜下观察，肿瘤内无或仅有散在少量脂肪细胞以及血管构成的血窦，合并出血、坏死、囊变，使声像图表现为低回声型。肾动脉造影因其组成的组织密度不同而呈葱皮样分层排列。此患者术前超声图像为较为少见的低回声，且向外突出。肾细胞癌是最常见的肾恶性肿瘤之一。其中肾透明细胞癌（clearcellrenalcellcarcinoma，CCRCC是肾恶性肿瘤亚型，占肾肿瘤的７５％～８０％）。有学者指出，大部分CCRCC都存在囊性变或坏死，这时肿瘤的大小与病理分级无关，此左肾结节未见囊性回声，可为一提示鉴别点。

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