病例78结果与讨论征象反复变化的小肠病变

影像学表现：年5月5日CT（第1次）示左下腹部肠管呈环形或半环形肠泮，具有一定张力，其内可见增粗的平行分布的肠管肠系膜血管，其内肠系膜可见密度增高。年5月23日（第2次）CT示空肠区可见2枚低密度影，密度低于肠系膜脂肪密度，大小分别为直径2cm和2.5×3.0cm，边界清晰。首次显示的肠泮异常消失，局部肠管肠系膜仍显示密度增高。年7月1日（第3次）再次出现首次CT征象，且范围更大，其内肠系膜密度更高。年7月13日（第4次）肠泮异常消失。年7月14日（第5次）CT再次显示空肠区可见低密度灶，增强扫描未见明显强化。位置较第2次CT有变动。

患者为求进一步诊治，医院行电子小肠镜检查：进镜至距幽门约50cm处见相邻的两枚隆起性肿物，一枚大小约2.0cm×2.5cm，一枚大小约2.5cm×3.0cm，表面粘连光滑，其中一枚肿物顶部见浅溃疡形成，取病理质地较韧，肿物所在空肠管腔略扩张。行小肠部分切除吻合术：术中可见距回盲瓣约40cm处有一粘连伴内疝形成，局部肠壁充血，蠕动差。切开粘连带，松解周围粘连，观察肠壁活性，见肠壁充血减轻，有蠕动。

术后病理：小肠粘膜下脂肪瘤。

结合临床及影像，综合诊断为小肠粘膜下脂肪瘤继发小肠内疝。

讨论：

小肠脂肪瘤是一种少见的消化道良性肿瘤，多发于50-70岁老年人，发生部位以空回肠居多，尤其是末端回肠。临床上早期无症状一般不易发现，往往在瘤体较大时才被发现，当肿瘤直径大于2cm时可出现腹痛、腹胀、便秘、肠梗阻及腹部包块等症状。患者症状不典型加之由于小肠检查局限导致术前诊断困难，容易造成误诊误治，治疗不及时可出现肠穿孔或者肠绞窄坏死等。

小肠脂肪瘤约90%位于肠道黏膜下（腔内型），瘤体突入肠腔内，约10%位于浆膜下(腔外型)，少数位于肠壁间或混合存在。

小肠脂肪瘤临床症状与肿瘤大小部位生长方式及其并发症的类型有关，直径1cm者一般无症状；2cm时便可能出现肠套叠肠梗阻等症状；当4cm时则有报道约1/3以上病例可出现肠套叠。

小肠脂肪瘤多在发病后出现以下临床特征：（1）腹痛：约2/3病人可出现不同程度的腹痛，肿瘤牵拉肠管蠕动失调、并发肠套叠肠梗阻均为引起腹痛的原因。肠套叠应作为诊断小肠肿瘤的重要依据。小肠粘膜下和较小的浆膜下脂肪瘤均易发生肠套叠，较大的浆膜下脂肪瘤易发生扭转压迫、阻塞等，而生长于肠壁间及环形生长的易致肠腔狭窄。（2）消化道出血：小肠良性肿瘤约有1/4病例有消化道出血。本病多为下消化道出血，位于十二指肠者可发生上消化道出血，并有类似溃疡病症状，可以表现为间歇出血或便潜血。（3）腹部肿块：较大的肿块可触及，一般无压痛，质软，常呈分叶状，活动度较大且位置不定。其它症状可出现恶心呕吐便秘腹胀腹泻等。

小肠内疝是小肠梗阻的特殊类型，指小肠经先天性或后天性形成的腹膜或肠系膜孔道、裂隙进入腹腔的某个间隙，其中，后天性多源于手术、创伤或腹腔感染等。该病较为少见，约占小肠梗阻0.5％～5.8%。根据发生位置，临床上将其分为十二指肠旁疝（53%）、盲肠周围疝（13%）、Winslow孔疝（8%）、经肠系膜疝（8%）、乙状结肠周围疝（6%）、吻合口后方疝（5%）以及较为少见的经网膜疝及膀胱上疝、子宫阔韧带疝、Douglas疝等。

小肠内疝的临床症状不典型，可仅表现为短暂的、轻微的消化道不适，也可表现为急性肠梗阻，出现不同程度的腹痛、腹胀、恶心呕吐。部分患者症状与体位有关，站立或进食后症状加重，卧位或禁食后症状缓解。小肠内疝可以进展迅速，导致绞窄性肠梗阻。

影像学特点：

小肠脂肪瘤在CT上具有特征性：表现为类圆形或类椭圆形低密度影，边缘光整，密度大部分较均匀，表现为典型的脂肪密度；邻近的肠壁无明显增厚。其继发影像表现主要包括肠套叠和肠梗阻等。

在较大肿块易引起肠套叠，多见于腔内型，套叠的头部常常是肿瘤所在的部位。其机制考虑为肿瘤导致肠管正常蠕动节律改变或停止，其上段的强烈蠕动导致上段肠管将病灶套入。典型的肠套叠表现为不同密度的分层结构，较高密度层为增厚的肠壁，而较低密度层为卷入的肠系膜脂肪层。其横断位表现为分层靶状征（同心圆征），斜切面图像时可表现为“彗星尾征”及“肾形肿块”；肠套叠还可表现为“双肠管征”。

如果肿块较大可以阻塞肠管形成单纯性肠梗阻，其典型表现是在CT上见到梗阻点（肿瘤所在位置），即梗阻端扩张，充满液气面的肠管与梗阻远端有空虚、萎陷的肠管间移行区。

小肠内疝是小肠脂肪瘤的少见继发表现，可能与肿瘤占位导致小肠蠕动异常有关。依照内疝位置的不同，其影像学表现亦有所不同：

（1）十二指肠旁疝分为左侧十二指肠旁疝，右侧十二指肠旁疝。左侧十二指肠旁疝表现为：1）胰腺、胃与Treitz韧带左侧见聚集的异常排列肠袢；2）胃后壁受压，十二指肠空肠段及横结肠受压下移；（3）供应疝入肠段的肠系膜血管向疝囊口处拉伸、纠集、扩张充血，肠系膜下静脉及左结肠动脉升支位于疝囊颈前界。右侧十二指肠旁疝：1）右中腹部小肠肠袢聚集；2）肠系膜血管充血，肠系膜上动、静脉的空肠支环绕至主干的右后方，以供应疝入的空肠，还可见肠系膜上动脉、右结肠静脉位于病囊颈的前界，且受推压向前移位。

（2）经肠系膜疝：1）疝入的肠袢紧邻腹壁，无网膜脂肪被覆，聚集成簇，位于结肠外侧，致邻近结肠向中央移位，表现为横结肠向背侧和（或）尾侧移位，升、降结肠向内侧移位。2）肠系膜血管包括肠系膜动、静脉主干向右侧移位，超过一个主动脉宽度；系膜血管向疝口纠集、充血、拉伸、移位。3）疝入的肠袢可发生扭转，导致小肠缺血、肠壁水肿。

（3）盲肠周围疝：CT表现为盲肠及升结肠后外方的一簇固定扩张的小肠肠袢，可占据右结肠旁沟，可见梗阻征象，盲肠受压向前内方移位。

（4）网膜孔（Wlnslow孔）疝：1）肠系膜位于门脉与下腔静脉间；2）多个扩张的肠袢，肠腔内见气液平面，朝向Wlnslow孔的肠袢逐渐变尖呈“鸟嘴征”；3）肠系膜血管拉直，进入网膜孔内；4）胃受压向前移位。

（5）乙状结肠周围疝：CT可显示扩张的小肠肠管疝入乙状结肠的左后方，乙状结肠受压向右前移位；疝口多位于乙状结肠及左侧腰大肌之间，或乙状结肠肠袢之间。

本病诸多影像学表现均提示符合小肠脂肪瘤及小肠内疝改变：首次CT显示了左下腹部疝环影，位于结肠外侧，降结肠受压向内侧移位。本次CT并未发现小肠内肿块影，考虑肿块与周围肠管系膜形成疝环可能。第2次CT清晰显示了空肠区两个脂肪密度团块影，边界较清，周围肠系膜紊乱，考虑因胃肠减压等治疗原因，致使前次疝环解开。随后第3次CT检查，空肠区肿块未见确切显示，但疝环再次形成。第4次CT疝环解开，第5次CT再一次清晰显示小肠脂肪密度肿块影。根据影像上疝环的位置及周围肠管表现，考虑本例小肠内疝为经肠系膜疝。

临床上患者腹痛明显，为持续性绞痛且难缓解，符合小肠内疝急性肠梗阻表现。本患者既往曾行子宫肌瘤手术（病史未提供），小肠内疝的形成可能与之有关：手术可能形成腹腔粘连带，小肠脂肪瘤导致小肠肠管异常蠕动，促使肠管进入粘连带所形成的疝环内形成内疝。

鉴别诊断：

小肠脂肪瘤特征性的脂肪密度对于诊断并不困难，但因其发病率较低，病灶常紧邻肠系膜脂肪，影像学上容易出现漏诊，建议降低窗位至脂肪密度，并适当增加窗宽，以提高病灶的检出率。对于肠套叠病例，需特别鉴别套叠前端是肠系膜脂肪还是小肠脂肪瘤。卷入的肠系膜脂肪有套叠的肠壁将其与肠腔分隔，在CT上表现为不与肠气肠液相连的脂肪块，而脂肪瘤位于套叠头部与邻近肠腔内液体、气体相连。

小肠内疝则需与黏连性肠梗阻及肠扭转鉴别。粘连性肠梗阻主要在梗阻部位见移行带光滑、“鸟嘴征”及局部粘连束带等，并无肠袢拥挤、聚集移位等征象。肠扭转可见肠袢聚集征象但并无内疝所示疝口。

（卢晓辰范新）

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