大爱无疆nbsp万年长青什么是肾

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肾癌，又称为肾细胞癌、肾腺癌，起源于泌尿小管上皮。肾癌约占成人恶性肿瘤的80%-90%,是成人最常见的肾脏肿瘤。男女之比约为2：1，可见于各个年龄段，多发年龄岁。随着体检的普及，愈来愈多的初期肾癌得到了及时诊断。不吸烟及避免肥胖是预防肾癌产生的重要方法。

1疾病分类

目前肾癌分为10种类型：肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌、Bellini集合管癌、髓样癌、多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、粘液性管状及梭形细胞癌分型。肾透明细胞癌最常见，约占90%。

2病发缘由

肾癌的病发缘由不明。可能的缘由有：

1.吸烟：大量的前瞻性视察发现吸烟与肾癌病发正相干。

2.肥胖和高血压，高体重指数(BMI)和高血压是与男性肾癌病发危险性升高相干的两个独立因素。

3.职业：有报导长时间接触金属镉、铅的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌病发和死亡危险性增加。

4.放射：长时间暴露于某种弱放射源中可能增加患肾癌的风险。

5.遗传：已明确的遗传性肾癌包括：①VHL(视膜和中枢神经血管母细胞瘤病)综合征；②遗传性乳头状肾癌；③遗传性平滑肌瘤病肾癌；④BHD综合征(一种显性遗传综合征)。

6.饮食因素：调查发现高摄取乳制品、动物蛋白、脂肪，低摄取水果、蔬菜是肾癌的危险因素。可能增加肾癌危险性的食品及药物：咖啡、女性激素(雌激素)、解热镇痛药尤其是含非那西丁的药物、利尿剂及红藤草又名“千根”等。

7.在进行长时间保持性血液透析的患者,发现肾癌的病例有增多的现象。因此透析超过3年者应每一年B超检查肾脏。有报告糖尿病患者更容易产生肾癌。肾癌患者中14%得了糖尿病,是正常人群患糖尿病的5倍。

3病发机制

肾癌的病发机制还没有完全阐明。根据目前的研究，肾癌是一种具有独特病发机制的恶性肿瘤，产生机制极其复杂。

播散途径：肿瘤逐步生长，可直接侵入肾盂，肾盏，乃至输尿管。癌细胞穿破肾被膜，可侵犯肾上腺和肾周围脂肪组织。另外，肾癌常侵入肾静脉，有的在静脉腔内构成条索向下腔静脉延伸，乃至达右心房。癌组织血管丰富，初期便可产生血路转移，最常转移到肺、骨髓和对侧肾脏。淋巴道转移常首先到肾门及主动脉旁淋巴结。

4临床表现多发人群

有遗传性肾癌家族史者；中年以上的吸烟、酗酒、患高血压的“胖”男人。

疾病症状

多年来，把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”，其实大多数病人救治时三联征俱全者仅占10%左右，很少有可能治愈。所以全面了解肾癌的一些常见的临床表现显得非常必要。

1、无明显症状：目前，临床上40%以上的肾癌是因健康体检或其他缘由检查而偶然发现的，无明显症状或体征，且其发现率逐年升高，大部分为初期病变，预后良好。定期体检很重要。

2、典型局部症状：血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”，在临床出现率已15%，常预示病变已至晚期。多数病人只出现“三联征”中的一个或2个症状。

1.血尿：约40%的肾癌病人出现血尿，可为肉眼血尿，也可为镜下血尿。大量血尿有血块构成时可出现肾绞痛、排尿痛、排尿困难，乃至尿潴留。

2.肿块：肾脏位于腹膜后，位置深，腹部触诊时摸不到，只有当肿瘤较大或位于肾下极才可触及到肿块，约10%～40%患者可扪及腹部肿块，有时可为唯一的症状。

3.疼痛：腰痛是因肿瘤长大后肾包膜张力增加或侵犯周围组织而产生，表现为持续性钝痛。肿瘤出血致肾被膜下血肿也可出现钝痛或隐痛。肿瘤侵犯邻近组织器官如腰大肌或神经可引发延续而严重的腰背部疼痛。疼痛发生率为20%～40%。有相干表现应及时救治，以避免耽误病情。

3、全身表现：10%～40%的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等。约2%～3%的病例出现精索静脉曲张或腹壁静脉扩大。

4、转移症状：约10%病人以转移症状救治。初诊病例中30%已有转移，可由于肿瘤转移而至的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状救治。肾癌的临床表现千变万化，有了上述症状，及时咨询专业医生，进行必要的相干检查。不能想当然，更不能抱着侥幸的心理。

5诊断鉴别辅助检查

肾癌的临床诊断主要依托影象学检查，确诊则需病理学检查。

1.必须包括的实验室检查项目尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。

2.必须包括的影象学检查项目腹部B超或彩色多普勒超声，胸部CT、腹部CT平扫和增强扫描（碘过敏实验阴性、无相干忌讳证者）。腹部CT平扫和增强扫描及胸部CT是术前进行临床分期的主要依据。

3.可选择的影象学检查项目

(1)腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助；

(2)核素肾血流图或IVU检查指证：未行CT增强扫描，没法评价对侧肾功能者；

(3)核素骨显像检查指证：①有相应骨症状；②碱性磷酸酶高；③临床分期≥Ⅲ期的患者；

(4)胸部CT扫描检查指证：①胸部X线片有可疑结节；②临床分期≥Ⅲ期的患者；

(5)头部MRI、CT扫描检查指证：有头痛或相应神经系统症状患者；

(6)腹部MRI扫描检查指证：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者。

4.有条件地区及患者选择的影象学检查项目:具医院和具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾超声造影、螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断；正电子发射断层扫描（positronemissiontomography，PET）或PET-CT检查费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶和对化疗、细胞因子医治、份子靶向医治或放疗的疗效评定。

鉴别诊断

1.肾囊肿：典型的肾囊肿从影象检查上很容易与肾癌相鉴别。但当囊肿内有出血或感染时，常常容易被误诊为肿瘤。对囊壁不规则增厚、中心密度较高的良性肾囊肿，单独运用上述任何一种检查方法进行鉴别都比较困难，常常需要综合分析、判断，必要时可行穿刺活检，轻易地放弃随诊或冒然地进行手术都是不可取的。

2.肾错构瘤：又称肾血管平滑肌脂肪瘤。是一种较为常见的肾脏良性肿瘤，在B超和CT图象上都有特点性表现，临床上容易与肾癌进行鉴别。典型的错构瘤内由于有脂肪成份的存在，B超示肿块内有中强回声区，CT示肿块内有CT值为负值的区域，增强扫描后仍为负值。

3.肾脏淋巴瘤：肾脏淋巴瘤少见但其实不罕见，肾脏淋巴瘤在影象学上缺少特点，呈多发结节状或弥漫性湿润肾脏，使肾脏外形增大，腹膜后淋巴结多受累。

4.肾脏黄色肉芽肿：是一种少见的严重慢性肾实质感染的特殊类型,形态学上有两种表现：一种为弥漫型,肾脏体积增大、形态失常、内部结构紊乱，不容易与肿瘤混淆；另一种为局灶性，肾脏出现局限性实质性结节状回声，缺少特异性，有时与肿瘤难以鉴别。

5.肾脏炎性假瘤：本病临床表现主要为腰痛、低热和血尿，腰部有时可扪及包块，也可无任何症状于体检时发现，和肾癌的临床表现极其类似。临床上较为少见，有以下情况值得注意：肿块边界不整齐，包膜不完全，形态不规则；肿块与相邻的肾周围有炎症图象或肾周有血肿、积液等，提示有非恶性肿瘤的可能性。

6.肾癌与肾盂癌的鉴别诊断

a.在CT上肾癌的典型表现为多血管病灶，增强时病灶强化的比肾盂癌更加明显；

b.肾盂癌通常位于肾中部，可向肾皮质内侵袭，而肾癌常常位于肾外周向内侵袭肾窦；

c.肾盂癌肿瘤细胞学临床诊断检查有可能呈阳性，并有可能有输尿管、膀胱病变，而肾癌通常肿瘤细胞学临床诊断检查呈阴性，病理变化局限于肾部；

d.肾盂癌初期即有肉眼血尿，而肾癌须肿瘤侵犯肾盂、肾盏以后才见血尿；e.肾癌临床诊断检查诊断重点依托CT，而肾盂癌临床诊断检查诊断重点依托排泄性或逆行泌尿系造影，也可行CTU（CT尿路重建）检查。

6疾病医治

综合影象学检查结果进行临床分期(clinicalstagegrouping，cTNM)，根据cTNM分期初步制定医治原则，按pTNM分期结果修订术后医治方案。对局限性及局部进展性肾癌采用以外科手术为主要医治方式，对转移性肾癌（晚期）应采用以内科为主的医治方式。

局限性肾癌的医治

外科手术是局限性肾癌首选医治方法。行根治性肾切除术时，不推荐加区域或扩大淋巴结打扫。

⒈根治性肾切除手术（radicalnephrectomy，RN）：是公认可能治愈肾癌的方法。近年来，对采取经典根治性肾切术医治肾癌的观念已产生了变化，特别是在手术切除范围的变化(如选择适当病例实行保存同侧肾上腺根治性肾切除术、保存肾单位手术)已达成共鸣，医治方式也不再是单一的开放性手术。可经开放性手术或腹腔镜手术进行。根治性肾切除术的死亡率约为2%，局部复发率1%~2%。不推荐根治性肾切除术前常规行肾动脉栓塞。

⒉保存肾单位手术(nephronsparingsurgery，NSS)：推荐按各种适应证选择NSS，其疗效同根治性肾切除术。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边沿0.5~1.0cm，EAU的《肾细胞癌诊治指南》中认为只要能完全切除肿瘤，边沿的厚度不影响肿瘤复发率。对肉眼视察切缘有完全正常肾组织包绕的病例，术中没必要常规进行切缘组织冷冻病理检查。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保存肾单位手术后局部复发率0~10%，而肿瘤≤4cm手术后局部复发率0~3%。NSS的死亡率为2%。

⒊腹腔镜手术：手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部份切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯和无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者，其疗效与开放性手术相当。腹腔镜手术也有一定的死亡率。

⒋微创医治：射频消融（radio-frequencyablation，RFA）、冷冻消融（cryoablation）、高强度聚焦超声（high-intensityfocusedultrasound，HIFU）可以用于不适合手术、肿瘤较小的肾癌患者的医治，远期疗效尚不能肯定，应严格按适应证慎重选择。

⒌肾动脉栓塞：对不能耐受手术医治的患者可作为减缓症状的一种迁就性医治方法。术前肾动脉栓塞可能对减少术中出血、增加根治性手术机会有益。肾动脉栓塞术可引发穿刺点血肿、栓塞后梗死综合征、急性肺梗死等并发症。不推荐局限性肾癌手术前常规运用肾动脉栓塞。

⒍术后辅助医治：局限性肾癌手术医治后尚无可推荐的辅助医治方案。pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者产生转移，手术后辅助的放、化疗不能下降复发率和转移率，不推荐术后常规运用辅助性放、化疗。有待探索有效的辅助医治方案。

局部进展性肾癌的医治

⒈区域或扩大淋巴结打扫术：初期的研究主张做区域或扩大淋巴结打扫术，而最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结打扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义，区域或扩大淋巴结打扫术只对少部份患者有益，不推荐常规进行。

⒉肾静脉或/和腔静脉瘤栓的外科医治：多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是不是浸润腔静脉壁与预后有直接关系。建议对临床分期为T3bN0M0的患者行肾或/和腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。肾静脉或腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9%。

3．术后辅助医治：局部进展性肾癌根治性肾切除术后还没有标准辅助医治方案。

转移性肾癌（临床分期Ⅳ期）的医治

转移性肾癌（metastaticrenalcellcarcinoma,mRCC）应采用以内科医治为主的综合医治。外科手术主要为转移性肾癌辅助性医治手段，极少数患者可通过外科手术而取得较长时间生存。

⒈手术医治

⑴肾原发病灶的手术医治：对体能状态良好、低危险因素的患者应首选外科手术。对肾肿瘤引发严重血尿、疼痛等症状的患者可选择迁就性肾切除术、肾动脉栓塞以减缓症状，提高生存质量。转移性肾癌手术死亡率为2%~11%。

⑵转移灶的手术医治：对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤和肾癌伴发孤立性转移、行动状态良好的患者可选择外科手术医治。对伴发转移的患者，可视患者的身体状态与肾脏手术同时进行或分期进行。

⒉内科医治：大量临床研究证实，中、高剂量IFN-α对低、中危转移性肾透明细胞癌患者有效。年起NCCN、EAU将份子靶向医治药物（索拉菲尼，舒尼替尼，贝伐单抗联合干扰素-α等）作为转移性肾癌的1、二线医治用药。

⒊放疗：对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者，迁就放疗可到达减缓疼痛、改良生存质量的目的。

4、特殊部位转移的处理原则：

（1）肾癌骨转移的医治原则：临床研究结果显示，肾癌骨转移多伴随内脏转移，预后差，宜应采用以内科为主的综合医治，骨转移最有效的医治是手术切除转移灶。

（2）肾癌脑转移的医治原则：肾癌脑转移患者的医治应采用以内科医治为主的综合医治，但对伴随脑水肿症状的患者应加用皮质激素；脑转移伴随其他部位转移的患者，激素和脑部放疗是医治的重要手段。

手术并发症

无论是开放性手术或腹腔镜手术医治肾癌均有可能产生以下并发症：1.出血。2.感染。3.肾周脏器损伤（肝、脾、胰腺、胃肠道）。4.胸膜损伤。5.肺栓塞。6.肾功能衰竭。7.肝功能衰竭。8.漏尿。9.其它并发症。应注意预防和适当处理。严重者可致患者死亡，术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。

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