老技术的新应用超声引导下区域阻滞用
脂肪瘤是一种十分常见的良性软组织赘生物，在人群中发病率为2%左右，外科手术切除脂肪瘤常在局麻下进行。体表脂肪瘤常见的部位是较厚的皮肤处，如上背部、颈部、四肢近端等。传统的局麻阻滞会给病人带来相当的不适及疼痛：难以预测的针头方位及难以判断的穿刺路径可能是限制传统麻醉方法的因素，而且神经血管丰富部位的脂肪瘤（如颈前及腹股沟）也增加了盲穿阻滞的风险。
超声引导下脂肪瘤平面（ULP）阻滞是一种新型的筋膜平面阻滞方法，其使用超声技术，将麻醉药物注入并浸润在脂肪瘤及周围软组织之间的筋膜面。那么这种技术是否能够减轻穿刺部位的不适、减短穿刺路径、延长镇痛时间，避免重复穿刺及其带来的软组织损伤、组织变形、穿刺疼痛？
来自埃及苏伊士运河大学麻醉与重症医学科的Tammam等医师开展了此项研究，其主要目的在于讨论ULP阻滞能否较传统阻滞方法降低阻滞时的穿刺次数、减轻穿刺疼痛及术后第一次要求镇痛的时间。文章发表在《ActaAnaesthesiologicaScandinavica》年9月刊。
此项研究选取了-5到-12的48名患者，年龄在18-60岁之间，ASA评分I-III级，随机分为两组，在研究过程中患者不知自己的分组。该项研究除外了局麻药物过敏的病人及多个脂肪瘤的病人。两组分别为A组（ULP阻滞组）及B组（传统方法阻滞组），所有患者均在进行阻滞前45分钟口服咪达唑仑7.5mg、前5min口服芬太尼0.5ug/kg，在操作过程中，予常规血压、心电图、外周血氧饱和度等监测。
行ULP阻滞的患者在获得满意的图像（脂肪瘤显示在超声屏幕中央、周围的软组织及两者间的筋膜平面显示清晰）后，予1ml利多卡因（10mg/ml）浸润麻醉，后穿刺针在超声探头边2cm处进针，在超声引导下穿刺进入目标阻滞平面（是脂肪瘤外的一个连续平面，在脂肪瘤与周围软组织间），并注射20ml混合麻醉药物（10mg/ml利多卡因+2.5mg/ml布比卡因），目标使麻醉药物浸润整个脂肪瘤周围。使用传统方法组织的患者：1ml利多卡因（10mg/ml）浸润麻醉后，予20ml混合麻醉药物（10mg/ml利多卡因+2.5mg/ml布比卡因）在手术野周边行阻滞，目标同样为使麻醉药物浸润整个脂肪瘤周围。两种组织方法均由相同麻醉医生完成，以减少操作手法带来的差异。患者会被要求对穿刺操作进行口头的疼痛评分（0分：不痛，10分：最痛），并被观察血肿、软组织损伤等并发症。
48名患者中A组（ULP阻滞组）由于超声图像不清晰排除1名，B组（传统方法阻滞组）由于1名患者拒绝行该项研究而被排除。两组年龄、性别、体重、脂肪瘤大小、手术时间等均无明显差异。结果显示，阻滞过程中A组穿刺次数明显少于B组，并且A组的穿刺针改道次数也明显小于B组，A组患者在操作过程的痛感小于B组，且A组由穿刺造成的组织损伤也明显小于B组。两组的阻滞起效时间、穿刺成功率均没有明显差异。术后24小时中，A组患者自觉疼痛率要明显小于B组，且A组患者术后第一次要求镇痛的时间也明显晚于B组，83%的A组患者在术后24小时内没有要求镇痛治疗，而B组所有患者在此期间均要求了镇痛治疗。两组中均无穿刺阻滞并发症的发生。
由此可见，在脂肪瘤切除手术中，ULP阻滞较传统方法能有效减少阻滞时的穿刺次数、降低穿刺针改道次数，还能减轻穿刺疼痛、减少对手术野的损伤、延长术后需要镇痛的时间等，为行脂肪瘤切除手术的患者提供一个更舒适的技术选择。
图：超声引导脂肪瘤周围筋膜平面阻滞的图像。A：注射局麻药物之前的脂肪瘤超声长轴图像。B：超声引导下脂肪瘤表面上筋膜平面间隙注射局麻药。C：超声引导下脂肪瘤背面筋膜平面间隙局麻药注射。D：超声引导局麻药阻滞完善的长轴图像。E：手术切除取出的完整的脂肪瘤。
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